Søkeresultater

Skrevet av John C. Lowe, MA, DC and The Thyroid Patient Advocacy UK Originalspråk: Engelsk En av de ledende ekspertene på hormonhelse, Dr. John Lowe, har delt sine tanker om hva som utgjør optimal behandling for hypotyreose, denne serien med utøvere med ekspertise innen hormonbalanse og diagnose og behandling av hypotyreose. I løpet av vellykket behandling av hypotyreose (så vel som de fleste andre sykdommer), mener Dr. John Lowe at relevante utfallsmål er avgjørende. Han sier: "Hvordan vet ellers pasienten eller klinikeren med rimelig nøyaktighet hvor godt eller om behandlingsregimet i det hele tatt fungerer?" Ifølge Dr. Lowe kommer diagnosen først. I noen arenaer er klinikeren begrenset i antall blodprøver han eller hun kan bestille. Dette kan for eksempel være sant i administrert omsorg eller sosialisert medisin. Når dette er tilfelle, mener han at klinikeren bør bestille antistoffprøver. Dr. Lowe: Endokrinolog Dr. Robert Volp gjorde dette tydelig for meg. Han skrev at en pasient kan være hypotyroid på grunn av antithyroidantistoffer i noen år før TSH stiger og skjoldbruskhormonnivået synker. Blant mennesker som bruker nok jod, er den vanligste årsaken til hypotyreose autoimmun tyreoiditt. Fordi TSH- og skjoldkjertelhormonnivåene kan avsløre hypotyreose bare år etter at en person utvikler autoimmun tyreoiditt, er den riktige protokollen klar for meg: test skjoldbruskkjertelperoksidase- og tyroglobulin-antistoffnivået før du bekymrer deg selv om TSH- og thyreoideahormonnivåene. Hvis klinikeren står fritt til å bestille disse sistnevnte testene, er det greit, men antithyroidantistoffene, for meg, er langt viktigere. Men som Dr. Bo Wikland har vist i Thyroid Science, har mange pasienter med hypotyreoideasymptomer forårsaket av autoimmun skjoldbruskkjertelsykdom ikke høye antithyroidantistoffnivåer. Disse pasientene kan også ha varierende TSH- og skjoldbruskhormonnivåer. Likevel viser skjoldbruskkjertelens finnålsaspirasjon at pasientens skjoldbruskkjertler svir og er betent og har antithyroidantistoffer. Laboratorietester, inkludert antithyroidantistoffer, er ikke spesielt pålitelige. Dr. Lowe mener fortsatt at klinikere eller pasienter bør bestille testene, men hvis alle testene er innenfor rekkevidde, føler han at en pasient ikke bør akseptere at han eller hun er negativ for hypotyreose. Hvis pasienten har symptomer og tegn som er karakteristiske for hypotyreose, føler han at en utprøving av thyreoideahormonbehandling er riktig. Ifølge Dr. Lowe blir mange pasienter, etter å ha startet skjoldbruskkjertelhormonbehandling, friske fra symptomene og har et høyere nivå av velvære. De forbedrer seg til tross for at de aldri har hatt noen laboratorietestresultater som stemte overens med hypotyreose. For mange pasienter er det nok for dem; de er fornøyde med behandlingsresultatene. Ifølge Dr. Lowe er det å oppnå optimale terapeutiske resultater for mange pasienter avhengig av at de avviser T4-erstatning. Dr. Lowe: I stedet for å bruke det kommersielt drevne alternativet, bør de bruke et av de generelt mer effektive alternativene. Disse inkluderer T4/T3-kombinasjonsbehandling (med enten syntetiske eller naturlige skjoldbruskkjertelhormoner), eller T3 alene. Og de bør ignorere TSH-nivåene deres når de søker etter doseringene som er optimale for dem; optimal i betydningen av å lindre symptomene deres uten overstimulering av vevet. Symptomlindring og bedre velvære er som sagt tilstrekkelig for mange pasienter. Noen pasienter får imidlertid optimale resultater bare når de også inkluderer fysiologiske tiltak i behandlingsregimet. Jeg kjenner noen pasienter som skaffer seg håndholdte indirekte kalorimetre og faktisk måler sine egne basale metabolske hastigheter. Jeg vet ikke om noen annen fysiologisk måling som er mer meningsfull og nyttig. Det er imidlertid andre relevante og nyttige mål, for eksempel basal kroppstemperatur, basal pulsfrekvens, kroppsvekt, og kanskje spenningen til R-bølgen på ens EKG. For å finne den sikre og effektive (optimale) dosen av skjoldbruskkjertelhormon, bruker noen pasienter alle disse fysiologiske målene, og de estimerer intensiteten av hypotyreoideasymptomene med korte intervaller for å finne ut om en bestemt skjoldbruskhormondosering beveger dem i riktig retning. Og hvis de startet med høye antithyreoidea-antistoffnivåer, måler de disse på nytt med intervaller for å sikre at skjoldbruskkjertelhormonbehandlingen har senket nivåene akseptabelt. For Dr. Lowe utgjør pasienter som overvåker responsen på skjoldbruskkjertelhormonbehandling med disse verktøyene den beste resultattestingen, som etter hans erfaring er mer sannsynlig å gi pasientene optimale behandlingsresultater. Dr. John Lowe var en langvarig forsker og utøver av skjoldbruskkjertelen og fibromyalgi, og redaktør av tidsskriftet "Thyroid Science." Dr. John Lowes nettsteder: www.drlowe.com, www.thyroidscience.com Kilde: Epostintervju med John Lowe desember 2010

Skrevet av Nicole Ducharme, DO Endocrinologist Originalspråk: Engelsk Hypotyreose bremser metabolismen, noe som kompromitterer hvordan kolesterol brukes av kroppen. Men behandlinger er tilgjengelige for å hjelpe nivåene dine med å komme tilbake på sporet. Når noen er påvirket av hypotyreose, reduseres stoffskiftet deres, inkludert nedbryting av kolesterol og triglyserider. Dette fører til forhøyede nivåer av disse fettstoffene i blodet, noe som setter pasienten i fare for hjerte- og karsykdommer. Skjoldkjertelerstatningsterapi reduserer LDL (dårlig kolesterol), totalkolesterol, HDL (bra kolesterol) og triglyserider. Her forklarer jeg hvordan: Hvordan henger hypotyreose og kolesterol sammen? Hovedrollen til skjoldbruskkjertelhormon er å regulere kroppens metabolisme, og derfor spiller det en viktig rolle i lipidmetabolismen - bruk eller lagring av fett for energi. Hvis stoffskiftet ditt reduseres, som er det som skjer ved hypotyreose, reduseres også nedbrytningen eller elimineringen av kolesterol, noe som fører til høyere sirkulerende kolesterolnivåer i blodet. Disse forhøyede sirkulasjonsnivåene gir en økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Korrelasjonen mellom hypotyreose og unormal kolesterolmetabolisme ble først rapportert i 1930.¹ Siden den gang har det vært en gradvis erkjennelse av hypotyreose og dens negative innvirkning på kolesterolmetabolismen, spesielt totalkolesterol, LDL og triglyserider. Prevalensen av hypotyreose (preget av forhøyet TSH og lav fritt T4) og subklinisk hypotyreose (prevalens av forhøyet TSH og normal fritt T4) er henholdsvis 4,3 % og 11,1 % av hyperlipidemiske pasienter.¹ Dette indikerer at både thyreoideahormon og TSH spiller en integrert rolle i utviklingen av unormalt forhøyede nivåer av lipider (fett, kolesterol, triglyserider). Kan hypotyreose forårsake høye kolesterolnivåer? Ja, hypotyreose er en sekundær årsak til høye kolesterolnivåer. Effekten av hypotyreose på lipidmetabolismen skjer gjennom flere forskjellige mekanismer på grunn av lav T4 og T3 og økning av TSH. For det første er LDL-reseptoren et protein som sitter på overflaten av leveren. Dennes jobb er å gjenkjenne og ta opp lipoproteiner (visse kolesterolpartikler) og fjerne dem fra blodet. Skjoldkjertelhormon benyttes til å øke antallet av disse reseptorene. Men når skjoldbruskkjertelhormonet er redusert, slik det er ved hypotyreose, reduseres både antallet LDL-reseptorer på leveroverflaten og evnen til å fjerne kolesterol, noe som fører til økt kolesterol. For det andre fremmer reduksjonen av skjoldbruskkjertelhormon også absorpsjonen av kolesterol i tarmen gjennom Niemann-Pick C1-lignende 1 protein (NPC1L1), og det reduserer nedbrytningen av frie fettsyrer, noe som fører til en økning i serum triglyserider.³ I tillegg har en gruppe proteiner kalt angiogenin-lignende proteiner (ANGPTL) vist seg å hemme lipoproteinlipase, et enzym som kreves for å bryte ned sirkulerende triglyserider.² For det tredje er det data om at lave T3-nivåer reduserer kontrollen av sterolregulatorisk elementbindende protein 2 (SREBP-2), som er avgjørende for å aktivere LDL-reseptoren.³ Nyere data tyder på at skjoldkjertelhormon kan spille en rolle i hvordan gallesyrer brukes av leveren. Denne prosessen (gallesyresyntese) bidrar til å tømme kolesterol som er lagret i leveren og øke leverens opptak av kolesterol fra blodsirkulasjonen. Når tyreoideahormon ikke er tilgjengelig, kan ikke dette skje.³ Interessant nok har serumkonsentrasjoner av CETP (cholesteryl ester transfer protein), som spiller en viktig rolle i å undertrykke HDL-nivåer, blitt funnet å være redusert hos pasienter med hypotyreose. Derfor øker HDL hos pasienter med hypotyreose.⁵ Ikke bare fører en reduksjon i skjoldbruskkjertelhormon til endringene ovenfor, men økningen i TSH (uavhengig av skjoldbruskkjertelhormon) stimulerer også kolesterolproduksjon, lipolyse (nedbrytning av triglyserider til fettsyrer frigjort fra fettceller til blodet), og en reduksjon ved kolesterolklaring. Kan levotyroksinbehandling bidra til å redusere kolesterol ved hypotyreose? Ja, skjoldbruskkjertelerstatning har vist seg å redusere kolesterolet og til og med normalisere kolesterolnivået hos pasienter med åpenbar hypotyreose. I følge helsestandarden anbefales det ikke å startes behandling hos de eldre enn 65 år med TSH-nivåer under 10 mlU/L på grunn av risikoen for økt dødelighet med skjoldbruskkjertelbehandling i denne pasientpopulasjonen.² I tillegg bør alle pasienter diagnostisert med høyt kolesterol ha en screening av TSH og fritt T4-nivå før behandlingsstart. Kan kostholdsendringer redusere høyt kolesterol ved hypotyreose? Hjørnesteinen i behandling for høyt kolesterol er kosthold og trening. Hos pasienter med sekundær hyperlipidemi, som de med hypotyreose, er det imidlertid ikke sannsynlig at kosthold alene reduserer kolesterolnivået betydelig før den underliggende lidelsen er behandlet. Derfor er det avgjørende å få skjoldbruskkjertelnivået til optimalt område hos de med hypotyreose for å kunne få kolesterolnivået optimalt behandlet. Referanser: Hixing Liu, Daoquan Peng. Update on dyslipidemia in hypothyroidism: the mechanism of dyslipidemia in hypothyroidism. Endocrine Connections. 2022, 11:e210002 Xin Su, Hua Peng, Xiang Chen, Xijie Wu, Bin Wang. Hyperlipidemia and hypothyroidism. Clinica Chimica Acta. 2022, 527:61-70 Leonidas H. Duntas, Gabriela Brenta. Thyroid hormones: a potential ally to LDL-cholesterol-lowering agents. Hormones. 2016, 15(4):500-510 Angeliki Stamatouli, Pablo Bedoya and Sahzene Yavuz. Hypothyroidism: Cardiovascular Endpoints of Thyroid Hormone Replacement. Frontiers in Endocrinology. 2020, 10:1-8 Xin Su, Xiang Chen, Hua Peng, Jingjin Song, Bin Wang, Xijie Wu. Novel insights into the pathological development of dyslipidemia in patients with hypothyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2022, 22(3):326-339

Skrevet av Camille Noe Pagán Originalspråk: Engelsk Hvis du har thyroideasykdom, er du mer utsatt for å få høye kolesterolnivåer. Selv om høyt kolesterol kan være forårsaket av et usunt kosthold og genetiske faktorer, kan visse medisinske faktorer også spille en rolle. Faktisk så mange som 13 % av folk som har hypothyreose vil også ha høye nivåer av "dårlig" LDL-kolesterol. Hypotyreose er også forbundet med for høye nivåer av triglyserider (blodfett som er assosiert med kolesterol). Begge disse problemene øker risikoen for hjertesykdom og slag. Hyperthyreose er ikke like vanlig som hypothyreose. Det kan forårsake lave nivåer av "den gode typen" HDL-kolesterol. Hvis du er diagnostisert med hypertyreose, vil legen din overvåke kolesterolnivået ditt for å sikre at du holder deg frisk. Hvis du har skjoldkjertelsykdom, høye kolesterolnivåer, eller begge deler, bør du vite dette: Hva er forbindelsen? Kolesterol er et voksaktig stoff som sirkulerer i blodet ditt. Kroppen din lager det, og det finnes også i animalsk mat. Det finnes et par forskjellige typer kolesterol: High-density-lipoprotein (HDL) kolesterol, eller "bra" kolesterol. Lave nivåer av HDL-kolesterol kan bidra til hjertesykdom og andre problemer, spesielt hvis LDL-kolesterol- og triglyseridnivåene er høye. Low-density-lipoprotein (LDL) kolesterol, eller "dårlig" kolesterol. Når LDL-kolesterolnivået er for høyt, kan arteriene dine bli for trange og blokkeres. Det kan forårsake hjerneslag og hjerteproblemer. Triglyserider er fett fra maten du spiser som sirkulerer i kroppen din, som kan lagres i fettcellene. Triglyserider er egentlig ikke en type kolesterol, men nivåene deres måles sammen med HDL og LDL for å undersøke sjansene dine for å utvikle hjertesykdommer. Skjoldbruskkjertelen din er en sommerfuglformet kjertel i halsen din. Den produserer hormoner som hjelper til med å regulere kroppens metabolisme. Når du har hypotyreose, lager ikke kroppen nok skjoldbruskhormoner. Dette kan øke kolesterolnivået. Faktisk tyder forskning på at selv litt lave nivåer av skjoldbruskhormoner kan forårsake en økning i kolesterol. Skjoldbruskhormoner hjelper leveren din til å prosessere blod. Når skjoldbruskkjertelhormonnivåene dine er lave, behandler leveren blodet langsommere, noe som kan føre til høyere nivåer av kolesterol i blodet. Det kan føre til en opphopning av kolesterol i arteriene dine. Behandling av høyt kolesterol og skjoldbruskkjertelsykdom Den gode nyheten er at behandling av skjoldbruskkjertelsykdom kan forbedre kolesterolnivået. Leger behandler hypotyreose med medisiner for skjoldbruskkjertelerstatning. Det er ingen kur for hypotyreose. Det er grunnen til at det å forbedre kolesterolnivået ikke forbedrer skjoldbruskkjertelhormonnivået. Eksperter anbefaler at voksne som har blitt diagnostisert med høyt kolesterolnivå, blir testet for en underaktiv skjoldbruskkjertel. Hvis du blir behandlet for en underaktiv skjoldbruskkjertel, bør legen din overvåke kolesterolnivået ditt. Noen mennesker med hypotyreose kan ikke senke kolesterolnivået nok med skjoldbruskkjertelerstatningshormoner. Hvis det skjer med deg, kan legen din anbefale deg andre tiltak, som å spise sunnere, trene regelmessig og ta kolesterolsenkende medisin. KILDER: JAMA Internal Medicine, 2014: “Thyroid Function Testing in Patients with Newly Diagnosed Hyperlipidemia.” UpToDate: “Lipid abnormalities in thyroid disease.” Mayo Clinic: “High cholesterol.” Pharmacy Times: “Thyroid Problems and Cholesterol are Connected.” American Heart Association: “Cholesterol and Diabetes.” Cleveland Clinic: “Triglycerides and Heart Health.” Endocrine Practice: “American Association of Clinical Endocrinologists And American College Of Endocrinology Position Statement On Thyroid Dysfunction Case Finding.” The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism: “Thyroid-stimulating hormone levels within the reference range are associated with serum lipid profiles independent of thyroid hormones.” The Open Cardiovascular Medicine Journal: “Effects of Thyroid Dysfunction on Lipid Profile.” American Thyroid Association: “Hypothyroidism (Underactive).” Clinical Thyroidology for the Public: “Patients with hypothyroidism adequately treated with levothyroxine have higher levels of cholesterol compared to healthy controls.”

Skrevet av Henry H. Lindner MD, www.hormonerestoration.com Originalspråk: Engelsk Om klinisk diagnose og behandling av hypotyreose Gjeldende faglige retningslinjer for diagnose og behandling av hypotyreose reduserer klinisk medisin til en laboratoriesport: TSH og fritt T4-normalisering. Denne tilnærmingen er både ulogisk og ineffektiv. TSH-nivået er ikke et mål på skjoldbruskhormontilstrekkelighet hos noen pasient, verken ubehandlet eller behandlet; avhengighet av TSH gir både under- og overdiagnostisering og underbehandling. Dysfunksjonell sentral hypotyreose med normal TSH kan være mer vanlig enn primær hypotyreose, og TSH-normaliserende T4-behandling verken normaliserer T3-nivåer eller gjenoppretter eutyreose. TSH-testen er kun nyttig for å undersøke årsaken til klinisk diagnostisert hypotyreose. De frie T4- og frie T3-nivåene er bedre indikatorer på skjoldbrusktilstrekkelighet, men deres referanseområder har upassende lave nedre grenser på grunn av laboratorienes inkludering av uscreenede personer og hypotyreoide pasienter i prøvene deres. En normal fritt T4 betyr ikke at skjoldkjertelbalanseen er tilstrekkelig. Diagnosen og behandlingen av hypotyreose må være klinisk, veiledet av tegn og symptomer først og fremst, og av frie T4 og frie T3 nivåer dernest. Hver symptomatisk pasient med relativt lave nivåer av fritt T4 og/eller fritt T3 fortjener en utprøving av T4/T3-kombinasjonsterapi titrert for å oppnå den beste kliniske responsen. Den ultimate testen av om en pasient opplever effekten av for mye eller for lite skjoldbruskkjertelhormon er ikke måling av hormonkonsentrasjon i blodet, men effekten av skjoldbruskkjertelhormoner på det perifere vevet(1, 2). 1. Offisiell TSH-T4 referanseområde tyreoidologi Det aktive skjoldbruskkjertelhormonet, T3, er et av de kraftigste molekylene i menneskekroppen, og påvirker hvert system, hvert vev i kroppen og alle aspekter av vår velvære og helse. Det øker mitokondriell energiproduksjon (2, 3) og forbedrer dermed funksjonen til hvert vev og organ i menneskekroppen. Det har andre direkte og indirekte effekter som vi bare begynner å forstå. Symptomene og tegnene på hypotyreose er mange og forskjellige. Hypotyreosepasienter kan få mange forskjellige diagnoser.(4) (Se tabell 1.) Selv mild hypotyreose forringer en persons livskvalitet og langsiktige helse; derfor er diagnose og effektiv behandling avgjørende for utøvelse av medisin. Hvilken veiledning får leger nå? Tabell 1. Tegn og symptomer på Hypothyreose Tretthet, overdrevent søvnbehov Kuldeintoleranse Vektøkning, kan ikke gå ned i vekt Forstoppelse, dårlig fordøyelse Muskel- eller leddsmerter, stivhet Myxødem i ansikt, nedre del av beina Kognitiv dysfunksjon Tørr hud, kløe Hodepine Depresjon eller angst Forhøyet total- og LDL-kolesterol Aterosklerose Hypertensjon Karotenemi, gulfarging av huden Tørt hår, hårtap Langsom hjertefrekvens, hjertebank Søvnløshet, rastløshet Kraftig menstruasjon eller amenoré Infertilitet Allergier The American Association of Clinical Endocrinology (AACE) og American Thyroid Association (ATA) sine 2012-retningslinjer godkjenner TSH-testen som den beste screeningtesten for diagnostisering av primær hypotyreose og den beste veiledningen for behandlingen.(5) Retningslinjene går ut i fra at nesten all hypotyreose er primær; at sentral hypotyreose er sjelden og begrenset til personer med åpenbar hypothalamus-hypofyse (HP) skade eller sykdom. Retningslinjene forutsetter dermed at et anatomisk intakt HP-system alltid fungerer perfekt for å opprettholde optimale skjoldbruskkjertelnivåer og -effekter. Ingen støttende bevis eller argumenter tilbys for noen av disse antakelsene. Når det gjelder de faktiske nivåene av skjoldbruskkjertelhormon, sier retningslinjene at fritt T4 (FT4) kun skal kontrolleres ved mistanke om sentral hypotyreose, og testing for fritt T3 (FT3) er uten verdi.(6) Tegnene og symptomene på hypotyreose er kort nevnt, men retningslinjene hevder at kliniske vurderingsskalaer har blitt erstattet av sensitiv serumtesting; at legen bør stole på testresultater og deres referanseområder. Selv om retningslinjene avhenger av TSH for screening og behandling, innrømmer de at diagnosen hypotyreose hviler på en lav FT4. Også her tilbys det ingen bevis eller argumenter for denne bruken av laboratoriets FT4-serie som et diagnostisk område. Produksjonen og betydningen av laboratoriereferanseområder er ikke engang diskutert. (Se nedenfor.) Retningslinjene overlater diagnosen "Hypotyreose" i hendene på laboratorieforskere. Målet med behandling av primær hypotyreose sies å være en normal TSH. Igjen, ingen bevis eller argumenter er gitt for å støtte påstanden om at normalisering av TSH gjenoppretter eutyreot tilstand hos alle eller de fleste pasienter. Bevisene forfalsker faktisk denne påstanden. (Se nedenfor.) Under behandlingen blir legen bedt om å ignorere de "kliniske kriteriene" - pasientens tegn og symptomer. Både skjoldbruskkjertelhormonnivåene og kliniske kriterier sies å mangle "tilstrekkelig spesifisitet til å tjene som terapeutiske endepunkter".(7) Sistnevnte påstand er verken forklart eller støttet. Retningslinjene nevner at normalisering av TSH med T4-behandling kan gjøre FT3 lav-normal eller lav; men legen bør ikke være bekymret for denne mangelen på det aktive skjoldbruskkjertelhormonet. Retningslinjene advarer leger om ikke å behandle noen pasient, uansett hvor symptomatisk, med mindre diagnosen er «biokjemisk bekreftet»(8) – dvs. med mindre TSH er over eller FT4 er under laboratoriets referanseområder. Summa summarum forventes det at leger aksepterer denne "TSH-T4-referanseområde" tyreoidologien og ignorerer pasientenes tegn, symptomer og relative skjoldbruskhormonnivåer. Tyreoidologi er redusert til TSH og FT4 referanseområdebehandling. En pasient med normal TSH og FT4, (hvor som helst, fra bunnen til toppen, så lenge de er i referanseområdet) er "euthyroid", enten behandlet eller ubehandlet, uavhengig av tegn eller symptomer på hypotyreose. Eventuelle vedvarende hypothyroidsymptomer hos en person hvis TSH og/eller FT4 er normale, må ha en annen årsak: kronisk utmattelsessyndrom, fibromyalgi, depresjon, dårlige vaner, fedme, etc. Det er uenighet om dette paradigmet selv blant fagorganer. Retningslinjene fra National Association of Clinical Biochemists (NACB) anerkjenner at bare normalisering av TSH ved primær hypotyreose resulterer i underbehandling. De anbefaler at T4-terapi bør redusere TSH til under 2,0 mIU/L og øke FT4 til den øvre tredjedelen av referanseområdet.(9) Konsensuserklæringen fra Royal College of Physicians anbefaler at den riktige dosen av levotyroksin er den som "gjenoppretter euthyroid-tilstanden og lindrer symptomer ..." og at disse målene hos de fleste pasienter vil bli oppnådd "ved en dose tyroksin som resulterer i en normal eller lett forhøyet serumtyroksinkonsentrasjon, en normal serumtrijodtyroninkonsentrasjon og et normalt eller under normalt serum skjoldbruskkjertelen T4 stimulerende hormon.”(10) En erfaren tyreoidolog i Storbritannia har skrevet: “Noen pasienter oppnår en følelse av velvære kun dersom FT4 er lett forhøyet og TSH lav eller supprimert. Beviset for at denne eksogene formen for subklinisk hypertyreose er skadelig, mangler... og det er ikke urimelig å la disse pasientene ta en høyere dose hvis T3 er utvetydig normal, om behandling av hypotyreose innebærer at lav TSH under T4-behandling er "subklinisk hypertyreose" med samme implikasjoner som den endogene formen. Ingen bevis er gitt for å støtte denne påstanden, og det er mye bevis som avviser den. (Se avsnitt 5.) Når det gjelder sekundær/sentral hypotyreose, erkjenner The Williams Textbook of Endocrinology at i slike tilfeller er TSH vanligvis normal og FT4 ofte lav-normal(13), det vil si at diagnosen ofte ikke er "biokjemisk bekreftet". Jeg vil vise at "TSH-T4-referanseområde" tyreoidologi er ulogisk og ineffektiv, noe som resulterer i både under- og overdiagnostisering og i en nesten universell underbehandling av hypotyreose. Siden det begynte å bli tatt i bruk på 1970-tallet, har det vært en eksplosjon i antall personer diagnostisert med kronisk utmattelsessyndrom, fibromyalgi og depresjon. Mens årsakene deres er multifaktorielle, deler hver av disse lidelsene mange symptomer med hypotyreose og bør anses som forårsaket av hypotyreose inntil det motsatte er bevist. 2. Det ulogiske ved TSH-basert tyreoidologi Retningslinjene fremmer TSH-testen for screening og behandling, men henstiller likevel til FT4 for å bekrefte både diagnosen og behandlingen. Så hvorfor prøve å stole på TSH i det hele tatt? For at TSH-basert tyreoidologi skal fungere, må alle disse antakelser være sanne: Prosessen med TSH-sekresjon er alltid perfekt med mindre det er kjent skade eller sykdom som påvirker HP-systemet. Nesten all hypotyreose er primær. TSH-nivået er et pålitelig mål av skjoldbruskkjertelnivåer og effekter i hele kroppen, så en normal TSH sikrer tilstrekkelig skjoldkjertelfunksjon for nesten alle personer. TSH-sekresjon reagerer på oral levotyroksinbehandling én gang daglig, akkurat som den gjør på endogen skjoldbrusksekresjon, så normalisering av TSH gjenoppretter alltid tilstrekkelig skjoldkjertelfunksjon. Det er med god grunn at disse antakelsene aldri blir uttalt: de er ulogiske, ufysiologiske og/eller forfalsket av vitenskapelige studier og den daglige virkeligheten i klinisk praksis. Det første og fatale problemet med TSH tyreoidologi er det ulogiske ved det. Nivået av et hypofysestimulerende hormon er ikke et pålitelig mål på hormonnivåer eller endeorganeffekter. Faktisk, i ingen andre tilfeller prøver vi å bruke et hypofysehormon som et omvendt mål på hormonnivåer eller effekter. Vi bruker ikke luteiniserende hormon (LH), follikkelstimulerende hormon eller adrenokortikotropinnivåer for å diagnostisere eller behandle gonade- eller binyrehormonmangler. Dysfunksjonell LH-produksjon er den vanligste årsaken til mannlig hypogonadisme, og LH undertrykkes vanligvis med terapi. Vi finner hormonmangler ved symptomer, tegn og frie hormonnivåer. Vi sjekker deretter nivået på hypofysehormonnivået for å finne årsaken til hormonmangelen. Et høyt nivå av hypofysehormon innebærer at primærkjertelen er dysfunksjonell; et normalt eller lavt nivå innebærer at selve HP-systemet er dysfunksjonelt. Tyreoidologi bør ikke være annerledes. Å bruke TSH som et surrogatmål på T3-effekten hos en gitt pasient er like ulogisk som å insistere på at ens hjemmevarmetermostat fungerer perfekt selv om huset til en person blir kaldere og kaldere. Selv om TSH er forhøyet, er det en kompenserende mekanisme. Den økte stimuleringen av den dysfunksjonelle skjoldbruskkjertelen kan faktisk virke for å opprettholde skjoldbruskkjertelnivåer og effekter. Det er sant, som med andre hypofysestimulerende hormoner, at det er en korrelasjon mellom TSH- og FT4-nivåer på grunn av tilstedeværelsen av primær hyper- og hypotyreose i befolkningen. Denne korrelasjonen innebærer imidlertid ikke at TSH-nivået er et pålitelig mål på skjoldbruskkjertelhormonnivåer eller effekter hos en gitt pasient, spesielt når det er i eller nær referanseområdet. Avhengigheten av TSH er også inkonsistent med det vi vet om kompleksiteten og feilbarheten til hele systemet med HP-funksjon, skjoldbruskkjertelfunksjon, T4-til-T3-konvertering og T3-effektormekanismer. Dysfunksjon kan oppstå på alle nivåer. HP-systemet i seg selv er ekstremt komplekst, absolutt langt mer komplekst enn skjoldbruskkjertelen og derfor mye mer sannsynlig å være dysfunksjonelt. Det er en del av hjernen og påvirkes av input fra mange områder av hjernen og av mange nevrotransmittere, miljøkjemikalier, medikamenter, sykdommer(14), stress og andre faktorer. Alle dens proteiner er gjenstand for genetisk mutasjon. Faktisk har en rekke mutasjoner og andre molekylære lidelser inkludert sekresjon av en inaktiv form av TSH blitt assosiert med dysfunksjonell sentral hypotyreose (15,16,17). I likhet med LH og veksthormon avtar TSH-produksjonen med alderen. TSH-responsen på lave FT4-nivåer synker med 80 % mellom 20 og 80 års alder(18). Selv om vi hadde en uavhengig måte å vite at HP-funksjonen var perfekt hos en gitt pasient, ville TSH-nivået fortsatt bare fortelle oss om HP-systemets respons på sirkulerende T4 og T3, ikke om T3-effekter i andre vev i kroppen. HP-systemet skiller seg fra andre vev; den er mer følsom for sirkulerende T4. Hjernen og hypofysen har høyere nivåer av dejodinase D2 sammenlignet med andre vev, så de konverterer T4 til T3 mer ivrig (19, 20). Sentralnervesystemet har ingen D1, men mange andre vev i kroppen har det, og D1 er en viktig bestemmelsesfaktor for T3-produksjonen i kroppen. Produksjonen og aktiviteten til D1, D2 og D3 påvirkes på ulike måter av mange faktorer(21). Det finnes også fire forskjellige thyroidhormonreseptorer(22, 23) og minst ti forskjellige aktive transportsystemer med variabel vevsfordeling(24, 25, 26). Alle disse proteinene er gjenstand for enkeltnukleotidpolymorfismer(27, 28) som kan påvirke TSH-sekresjon, skjoldbruskkjertelens respons på TSH, T4-til-T3-konvertering og virkning av T3 i forskjellige vev. Lokale faktorer bestemmer til slutt vev og cellulære skjoldbruskkjertelnivåer og effekter. Perifer skjoldbruskkjertelhormonresistens kan være mer vanlig enn antatt(29). Å redusere all tyreoidologi til TSH eller til og med T4-behandling er å ignorere både den kjente og ukjente kompleksiteten til det endokrine systemet. Kasusrapporter om ulike sykdommer og skader på HP-systemet er interessante, men antyder ikke at all sentral hypotyreose (CH) er assosiert med unormale avbildningsstudier. Det er mange rapporter om personer med CH hvis avbildningsstudier er normale (30, 31, 32), og jeg ser ofte slike pasienter. De har en dysfunksjonell sentral hypotyreose, vanligvis av hypotalamisk opprinnelse. Normal aldring sløver TSH-responsen på TRH(33), og 2,5 % av de eldre har lav FT4-indeks med en upassende normal TSH og ingen tegn på HP-avvik(34). Jeg hevder at en mer sensitiv klinisk tilnærming til case-finding ved bruk av tegn, symptomer og meningsfulle FT4- og FT3-referanseområder (avsnitt 2.) vil avsløre at dysfunksjonell CH er mye mer vanlig enn primær hypotyreose. Tenk på at selv i tilfeller av CH på grunn av åpenbar skade eller sykdom er TSH vanligvis normal og FT4 ofte lav-normal (35, 36). Det er ulike grader av CH i slike tilfeller. Logisk sett, i mindre alvorlige tilfeller av dysfunksjonell CH, vil både TSH og FT4 vanligvis være normale. En pasient som har hypothyreoide symptomer, en normal TSH og en lav-normal eller lav FT4 og/eller FT3, og hvis symptomer forsvinner med thyreoideaoptimalisering har CH per definisjon. Mange tilfeller av CH, og alle tilfeller av dysfunksjonell CH er udiagnostiserbare med AACE/ATA-retningslinjene. Denne avhengigheten av TSH støttes av noen spesielle argumenter og rasjonaliseringer. TSH sies å være den beste testen på skjoldbrusktilstrekkelighet på grunn av dens følsomhet. Den nyeste generasjonen av TSH-tester er faktisk følsom for lavere TSH-nivåer enn det som kunne måles med tidligere tester. TSH-testen er også sensitiv ved at den reagerer i logaritmisk forsterket grad på endringer i serum FT4. Ingen av disse fakta tilsier imidlertid at TSH er den riktige testen. Denne "Immaculate TSH"-doktrinen har ødelagt all tyreoidologi, inkludert de fleste kliniske studier. Forskere sidestiller rutinemessig en normal TSH med eutyreose, noe som fører til tvetydige resultater og feiltolkninger. Tenk på de motstridende studiene om "subklinisk hypotyreose" der TSH er forhøyet, men FT4 og FT3 er normale. De kan være hvor som helst fra bunnen til toppen av sitt referanseområde, med vidt forskjellige kliniske implikasjoner. En høy TSH med middels FT4- og FT3-nivåer og ingen symptomer er ikke hypotyreose i det hele tatt. Men motsatt, hvis både FT4 og FT3 er lavnormale, kan pasienten være alvorlig hypothyroid; selv havne i myxødemkoma(37). Det daglige resultatet av AACE/ATA-retningslinjene er at leger bare kan diagnostisere "subklinisk hypotyreose", som ofte ikke er hypotyreose, og primær hypotyreose. De kan ikke diagnostisere dysfunksjonell sentral eller blandet sentral/primær hypotyreose der TSH og FT4 er normale. De kan ikke engang diagnostisere de fleste tilfeller av CH forårsaket av sykdom eller skade på HP-systemet, før denne patologien blir tydelig på en annen måte. Når de diagnostiserer hypotyreose, normaliserer de ganske enkelt TSH ved primær hypotyreose og FT4 ved sentral hypotyreose, en praksis som gjentatte ganger har vist seg å resultere i underbehandling. (Se nedenfor.) Diagnostisering og behandling av hormonmangler må i stedet foregå etter kjente fysiologiske prinsipper. Vi fastslår først at en hormonmangel kan eksistere basert på kliniske kriterier. Dette er førsterangs bevis - på faktisk effekt på endeorganhormoner. Deretter søker vi etter mindre direkte andrerangsbevis, dvs. etter ganske lave frie hormonnivåer i serumet. Hvis vi diagnostiserer en hormonmangel, sjekker vi nivået av det hypofysestimulerende hormonet for å fastslå årsaken til mangelen eller overskuddet(8). 3. Problemet med FT4 og FT3 referanseområdene Innenfor tyreoidologi har avhengigheten av TSH gitt et unikt problem med rapportering av skjoldkjertelhormonnivåene. Laboratorierapporter skaper forvirring først og fremst fordi de inneholder en blanding av legebedømte diagnostiske områder og 95 %-inkluderende populasjonsreferanser. Referansenes art er vanligvis ikke angitt. Blant de diagnostiske områdene er fastende serumglukose, Hgb A1C, 25-OH vitamin D og lipidpaneler. Leger begynner å tro at alle nivåer av referansene er diagnostiske. Endokrine referanseområder er imidlertid bare populasjonsreferanserr. De er bare statistikker som inkluderer 2 standardavvik fra gjennomsnittet - de midterste 95% - nesten alle - av en gruppe "tilsynelatende friske" voksne. Forsøkspersonene er vanligvis laboratorieansatte og deres venner og slektninger. De screenes for medisiner og sykdommer, men ikke for symptomer på hormonmangel. Grensene representerer 2.5. og 97.5. persentilnivåene for denne i hovedsak uscreenede gruppen. Bare de med nivåer under 2,5 persentilen er definert som "lave". I praksis betyr dette at en lege vil fortelle en symptomatisk pasient med hormonnivåer nær bunnen av området, si ved 5. persentil, at han/hun har et tilstrekkelig hormonnivå når faktisk 95 % av uscreenede voksne har høyere nivåer. Å bruke et 95 %-inkludert uscreenet populasjonsreferanseområde som et diagnostisk område kan fungere hvis ens mål kun er å oppdage åpenbar sykdom eller skade på det endokrine systemet, som er sjeldne. Den klarer imidlertid ikke å oppdage noe nivå av hormonmangel som påvirker mer enn 2,5 % av den populasjonen. HP og kjerteldysfunksjon er kjent for å oppstå på grunn av aldersrelatert forverring av det endokrine systemet, kronisk stress, usunn livsstil, fedme, miljøgifter, genetiske avvik osv. Det er høyst sannsynlig at en populasjon som ikke screenes for symptomer vil inneholde mer enn 2,5 % av personer med suboptimale hormonnivåer. For bevis på dette trenger man bare se på bredden av de endokrine referanseområdene. De nedre og øvre grensene for mange hormoner er forskjellige med faktorer fra 2 til 5 - disse kan absolutt ikke representere tilstrekkelige eller optimale nivåer. Man kan doble, tredoble eller til og med femdoble en persons lave normale hormonnivå og fortsatt være innenfor området. Et slikt tiltak vil gi bemerkelsesverdige endringer i personens fysiologi. Individer varierer også sterkt i deres hormonelle behov. Siden vi ikke har noen pålitelig test av T3-nivåer og effekter i vev og celler i kroppen, er de beste laboratorieindikatorene for skjoldbruskkjertelstatus FT4 og FT3 (9) nivåer i serumet. De fleste leger stoler på at disse områdene er bedømt eller basert på nøye screenede populasjoner. Hvert kommersielle FT4-sett kommer med en produsents foreslåtte referanseserie. Dette området er vanligvis basert på testing av 120 eller flere "tilsynelatende friske" personer med screening for symptomer. Hvert laboratorium som bruker settet må produsere sitt eget referanseområde og har muligheten til enten å bruke produsentens utvalg, publisert litteratur, tester utført på deres egen populasjon eller en kombinasjon av disse(38). I stedet for å identifisere, screene og teste 120 eller flere friske personer for å produsere deres FT4- og FT3-serier, sparer laboratorier vanligvis tid og penger ved å justere produsentens referanseområde ved å bruke sine egne legebestilte skjoldbruskkjertelpaneler der TSH var normal (39). De produserer dermed serier som inkluderer ubehandlede og behandlede hypothyroidpasienter. Dette er nok en måte som den plettfrie TSH-doktrinen har ødelagt tyreoidologien. Effekten av denne praksisen sees igjen i bredden av intervallene. Mens studier av voksne ikke-pasienter, uten screening for symptomer, gir et 95 % inkluderende FT4-område på rundt 1,0 til 1,6 ng/dL (12,9–20,6 pmol/L)(40, 41, 42, 43), rapporterer de fleste laboratorier mye bredere FT4-områder, typisk med nedre grenser på bare 0,6 til 0,8 ng/dL (7,7 til 10,3 pmol/L) og øvre grenser på 1,8 til 2,2 ng/dL (23,2 til 28,4 pmol/L). Den beste forklaringen på disse bredere grensene er at de nedre grensene reduseres ved inkludering av pasienter med ubehandlet sentral/blandet hypotyreose, og de øvre grensene heves ved inkludering av levotyroksinbehandlede primære hypotyreosepasienter, som trenger høyere FT4-nivåer for å normalisere deres TSH. Resultatene av denne uforsiktige laboratoriepraksisen er ødeleggende for hypothyreosepasienter. Mange symptomatiske personer har FT4-nivåer under 1,0 ng/dL og normal TSH, noe som garanterer en diagnose av CH. De ville bli diagnostisert med bruk av en rimelig uscreenet befolkningsgruppe. Men hvis en referanse ble produsert ved hjelp av nøye screening, dersom alle personer med tegn eller symptomer på hypotyreose ble ekskludert inkludert de med forhøyet kolesterolnivå, ville den resulterende nedre grensen for FT4 absolutt være høyere, sannsynligvis rundt 1,2 ng/dL (15,5 pmol) /L). Man kan også argumentere for at referanseområdet kun bør baseres på 25 til 35 år gamle forsøkspersoner, da nedgangen i hormonnivåer med aldring er skadelig og ikke adaptiv. Men selv med et strammere FT4-referanseområde, må behandleren fortsatt bruke klinisk skjønn siden ethvert referanseområde bare er en vilkårlig statistisk behandling av en populasjonsgruppe. Personer er forskjellige i deres behov for skjoldbruskkjertelhormon (44, 45), deres omdannelse av T4 til T3, deres følsomhet for T3, og i andre mekanismer som kreves for skjoldbruskhormonvirkning. Den 5. eller til og med 50. persentilen er kanskje ikke tilstrekkelig for noen. 4. T3 og ineffektiviteten til TSH-normaliserende T4-terapi En gang daglig oral skjoldbruskhormonerstatning er en ufysiologisk intervensjon i funksjonen til et svært komplekst system. I motsetning til AACE/ATA-retningslinjene viser de fleste studier av TSH-normaliserende T4-terapi (TSHT4Rx) at den ikke gjenoppretter klinisk eutyreose hos de fleste personer. Pasienter som får TSHT4Rx fortsetter å ha tegn og symptomer på hypotyreose. De viser betydelig svekkelse i psykologisk velvære sammenlignet med kontroller av lignende alder og kjønn(46). De har reduksjoner i helsestatus, psykologisk funksjon, arbeidsminne og motorisk læring sammenlignet med euthyroidkontroller(47). De har dårlig ytelse på ulike områder av nevrokognitiv funksjon, og nivåer av velvære betydelig lavere enn den generelle befolkningen (48). Det er dobbelt så stor sannsynlighet for at de tar antidepressive medisiner(49). De har vedvarende endotel dysfunksjon(50), og økt risiko for kardiovaskulær sykelighet(51). De har høyere hypothyroidindeksscore og høyere BMI enn euthyreoideakontroller(52). De har 21 % større fettmasse enn kontrollene(53). Etter skjoldbruskkjertelablasjon går pasienter på TSHT4Rx opp i vekt (gjennomsnittlig 4 kg), mens de som får TSH-suppressiv terapi ikke gjør det(54). Pasienter på TSH-normaliserende doser av enten T4 eller T4/T3 har mye dårligere score enn euthyroidkontroller på ulike mål på mentasjon og humør(55). Kvinner på T4-behandling har mer depresjon og angst enn kvinner som ikke tar T4, og symptomene deres er verre med høyere TSH-nivåer innenfor referanseområdet(56). Den korrumperende effekten av TSH-basert tyreoidologi sees i studier av behandling av subklinisk hypotyreose (SH) og deres tolkning. Når pasienter med SH ikke har nytte av lave T4-doser som normaliserer TSH, konkluderer leger med at SH ikke gir noen symptomer og ikke bør behandles. For eksempel, i en studie hadde SH-pasientene FT4- og FT3-nivåer bare litt lavere i områdene enn friske kontroller. Når disse pasientene fikk lavdose T4, ble TSH normalisert, men FT3-nivåene steg ikke sammenlignet med placebo. Siden det ikke var noen bedring i kognitiv funksjon med behandling, konkluderte forfatterne med at det ikke er kognitiv svikt i SH.(57) En bedre konklusjon er at normalisering av TSH med lave doser av T4 ikke gjenoppretter eutyreose, og manglende evne til å heve T3-nivået er en nyttig markør for underbehandling. I en annen studie, økte pasientenes doser av T4 senket deres TSH fra middels til lav-normal, men hadde ingen effekt i det hele tatt på symptomene deres. Forfatterne konkluderte med at bare normalisering av TSH til et hvilket som helst punkt innenfor området er tilstrekkelig(58). En bedre konklusjon er at TSHT4Rx på samme måte er ineffektiv på alle TSH-nivåer innenfor området. Siden verken en normal TSH eller FT4 garanterer eutyreose, og siden bare normalisering av TSH med T4 utgjør utilstrekkelig behandling hos de fleste pasienter, må vi omtolke hver studie og gjennomgang som var basert på "TSH-T4-referanseområde" endokrinologi. Bruken av TSH for å veilede behandlingen ble definitivt testet på slutten av 1980-tallet. I den eneste strenge studien av klinisk veiledet T4-terapi, justerte fire erfarne klinikere T4-dosene til 148 hypothyroidpasienter basert på kliniske kriterier, ved å bruke fysiske tegn og symptomer kvantifisert med Wayne-indeksen(59). For pasientene de vurderte til å være klinisk euthyroide, var det behandlede TSH-referanseområdet <0,1-13,7 mIU/L (konvensjonelt område: 0,35-5,0 mIU/L). Det behandlede FT4-området var nesten 50 % høyere enn det konvensjonelle området (12-36pmol/L vs. 9-25pmol/L), og det behandlede FT3-området var praktisk talt identisk med det konvensjonelle området (3,0-8,6 vs. 2,9-8,9pmol) /L). Med T4-erstatningsterapi viste TSH seg å være det minst nøyaktige målet på eutyreose og FT3 det mest nøyaktige. Forfatterne konkluderte med at "biokjemiske tester av skjoldbruskkjertelfunksjon er av liten, om noen, verdi klinisk hos pasienter som får tyroksinerstatning". Det har aldri vært en sammenlignbar studie som har motsagt forfatternes funn eller konklusjon. 5. Hvorfor TSH-normaliserende T4-terapi ikke virker Som studien ovenfor antyder, finnes forklaringer på utilstrekkeligheten til TSHT4Rx i T3-nivåene. Serum-T3-nivået reflekterer mengden T4-til-T3-konvertering i hele kroppen og derfor T3-nivåene i vevet. Pasienter med ubehandlet primær hypotyreose (PH) er mye mindre symptomatiske hvis FT3 er normal i stedet for lav(60). TSHT4Rx produserer lavere T3-nivåer enn hos friske kontroller (61, 62, 63, 64, 65, 66, 67). Etter tyreoidektomi, uten produksjon av thyreoidal T3, krever gjenoppretting av preoperative T3-nivåer T4-doser som enten undertrykker TSH(68) eller produserer T4-nivåer 40 % høyere enn før operasjonen(69). Hos pasienter med subklinisk hypotyreose kan TSHT4Rx faktisk senke(12) T3 sammenlignet med nivåer før behandling(70). Ved TSH-suppressiv T4-behandling gir en FT4 som er 66 % høyere enn kontrollene samme totale T3-nivå og ingen symptomer på hypertyreose(71). T4-behandlede pasienter har samme FT3-nivåer i 24-timers urin som ubehandlede hypothyroidpasienter(72). Pasienter føler seg bedre når deres TSH er supprimert og deres FT4 og FT3 er i øvre halvdel av referansen. FT4-dosen de trenger er 50mcg større enn den som normaliserer deres TSH-respons på tyrotropinfrigjørende hormon(73). Manglende evne til TSHT4Rx for å øke FT3-nivåer eller produsere klinisk eutyreoidisme har ført til at noen forskere anbefaler å justere T4-terapi basert på T3-nivået (74, 75). Hvorfor er T3-nivåer og effekter så lave i TSHT4Rx? For det første er det ingen garanti for at den behandlede pasienten har en kraftig TSH-produksjon til å begynne med, i så fall må bruk av TSH for å bestemme behandling resultere i underbehandling. Aldring er ledsaget av en reduksjon i HP-funksjon, og middelaldrende voksne er de hyppigste mottakerne av skjoldbruskkjertelerstatning og oftest inkludert i studier. En grad av HP-dysfunksjon ser ut til å være utbredt – som indikert av de lave nedre grensene sett i laboratorie-FT4-referanseområder som inkluderer TSH-normale symptomatiske pasienter. I tillegg utviklet HPs tilbakemeldingskontrollsystem til å samhandle med skjoldbruskkjertelen og dens kontinuerlige produksjon av skjoldbruskkjertelhormoner, for ikke å fortelle leger hvordan de skal foreskrive ufysiologisk oral T4-behandling én gang daglig. Hjernen og hypofysen har høye nivåer av D2 og konverterer T4 til T3 mer ivrig enn andre vev. De høyere T4-toppene og 24-timers serum-T4-nivåene på T4-terapi ser ut til å over-undertrykke TSH i forhold til den oppnådde skjoldbruskkjerteleffekten. Når hypothyreoideapasienter får en enkeltdose på 50mcg T4, synker TSH med 25 til 50 %, men T3- og T4-nivåene endres ikke(76). Hos mange pasienter med subklinisk hypotyreose kan TSH normaliseres med T4-doser på bare 25 til 50mcg, godt under gjennomsnittlig full erstatningsdose for en person på 70 kg på 145mcg/dag(77). Å redusere TSH med T4-terapi garanterer ikke en økning i T3-nivåer eller påvirkninger i kroppen. Reduksjonen i TSH forårsaker en proporsjonal reduksjon i thyreoidal T4- og T3-produksjon. I tillegg reduserer reduksjon av TSH-nivået også T4-til-T3-konverteringen i hele kroppen. T4/T3-forholdet i PH med høy TSH er det dobbelte av det i CH, når FT4-nivåene er like(78). Siden omtrent 75 % av T3 i serum produseres perifert fra T4-til-T3-konvertering(79), tyder denne sammenhengen mellom TSH og T3 sterkt på årsakssammenheng. Hos tyreoidektomiserte hunder som fikk T4-erstatningsterapi, økte TSH-injeksjoner serum-T3-nivåene til en topp etter 12 timer og senket samtidig T4-nivåene(80). Undertrykkelsen av TSH med T4-terapi i PH og CH reduserer T4-til-T3-konverteringen ytterligere. De 40 til 50 % høyere FT4-nivåene sett hos T4-behandlede PH-pasienter med kraftig TSH-sekresjon undertrykker perifer T4-til-T3-konvertering ved hjelp av en annen mekanisme. D2 i skjelettmuskulatur er kilden til ≈72 % av perifer T3-produksjon(81). D2-virkning undertrykkes av høyere FT4-nivåer og induseres av lavere nivåer, mens D1 i lever og nyrer induseres av høyere og undertrykkes av lavere FT4-nivåer(82). D2-undertrykkelse forklarer også hvorfor T4-doser som ytterligere øker allerede suprafysiologiske nivåer av T4 ikke gir proporsjonale økninger i FT3-nivåer(83). Omvendt T3 (RT3) er en annen del av forklaringen. Omtrent 40 % av T4 produsert i kroppen omdannes vanligvis til RT3. Dette er en del av en naturlig buffermekanisme for å forhindre overflødig skjoldbruskkjerteleffekt i kroppen. Det utviklet seg sannsynligvis i omgivelser med hyppig sult som preget mye av førmenneskelig og menneskelig evolusjon. RT3 hemmer T4-til-T3-konvertering(84). Ved T4-behandling er RT3-nivåene høyere enn hos kontroller, og er 50 % høyere enn ved T4/T3-kombinasjonsbehandling som gir samme TSH-nivå(85). Etter min erfaring har mange personer på T4 høye RT3-nivåer, noe som reduserer effektiviteten ytterligere og etterlater dem symptomatiske. Toppnivåene sett med oral skjoldbruskkjertelerstatning kan også spille en rolle i oversuppresjon av TSH. Endogen T4- og T3-produksjon er i hovedsak konstant over 24 timer, mens oral dosering leverer hele dagens hormon inn i sirkulasjonen i løpet av få timer. Med T4-behandling én gang daglig er topp FT4-nivåer 13 % til 36 % høyere, og topp FT3-nivåer er 8 % høyere etter 3 timer enn ved 24 timers bunnivå (86, 87, 88). 24 timers bunnivået av FT4 er høyere hos de fleste T4-behandlede pasienter enn hos kontroller. Det ser ut til at disse ufysiologiske T4-toppene og -nivåene produserer for høye T3-nivåer i HP-systemet på grunn av dets ivrige T4-til-T3-konvertering, noe som fører til en overdreven og langvarig undertrykkelse av TSH-produksjon sammenlignet med endogen produksjon. Hos mennesker ses liten variasjon i TSH-nivåer med daglige fulle erstatningsdoser av T4 eller T3(89), noe som tyder på at T4-toppene har en langvarig effekt. Hos rotter undertrykker raske T3-infusjoner TSH-nivåene i bare 7 timer, mens raske T4-infusjoner undertrykker TSH i over 22 timer(90). Bare en kontinuerlig T4/T3-infusjon produserer skjoldbruskkjerteltilstrekkelighet lik kontrollene uten å undertrykke TSH(91). Det er mulig at denne følsomheten for T4-topper i serumet er en evolusjonær tilpasning til det sporadiske overskuddet av skjoldbruskkjertelhormon som inntas av kjøttetere, for å unngå hypertyreose og dets økte kaloribehov(92). Ofte produserer TSHT4Rx ikke engang FT4-nivåer i mellomklassen. Etter min erfaring kan det til og med la FT4-nivåer være lave i området og FT3-nivåer lave. Disse pasientene forblir vanligvis ganske hypotyreoide. Hos pasienter med kjent CH, hvor TSH ikke kan brukes til å veilede behandlingen, er det utilstrekkelig å bare normalisere FT4(93). Det etterlater FT3 under området hos halvparten av pasientene(94). Den nesten universelle vektøkningen med CH ("hypothalamisk fedme") er iatrogen; tillegg av T3 til T4-terapi gir markert vekttap og oppløsning av hypothyroidsymptomer(95). I CH anbefaler de fleste retningslinjene å holde FT4 over midten av laboratoriets referanseområde. Noen eksperter anbefaler å holde FT4 nær den øvre grensen av området og FT3 i den øvre halvdelen av området(96), og andre anbefaler å overvåke kliniske indekser for skjoldbruskkjertelvirkning(97). Bør vi ikke ta samme hensyn til pasienter med PH? Skal vi fortsette å dømme dem til utilstrekkelig behandling på grunn av vår tro på deres TSH-nivå? 6. Den ubegrunnede frykten for TSH-undertrykkende terapi På grunn av den offisielle godkjenningen av TSH som den "beste testen", antar leger at et lavt TSH-nivå med T4 monoterapi må ha samme fysiologiske implikasjoner som en lav TSH på grunn av endogen produksjon. Vitenskapelige artikler refererer rutinemessig til lav TSH ved T4-behandling som "subklinisk hypertyreose". Derfor unngår leger enhver TSH-undertrykkelse fordi de tror det vil forårsake alle problemene med hypertyreose: hjertedysfunksjon, atrieflimmer, bentap og muskelsvinn. Vi vet imidlertid at dette ikke er tilfelle. Det finnes en omfattende litteratur som beskriver de kliniske funnene og laboratoriefunnene med TSH-suppressiv T4-behandling gitt til pasienter som har hatt kreft i skjoldbruskkjertelen. Disse studiene viser konsekvent ingen abnormiteter eller langsiktige negative konsekvenser så lenge T4-dosen titreres for å unngå tegn eller symptomer på tyreotoksikose. Pasienter på legeovervåket TSH-suppressiv T4-behandling har ingen økning i kardiovaskulær sykdom, dysrytmier, frakturer eller dødelighet sammenlignet med de med normale TSH-verdier (98, 99). De godartede effektene av TSH-undertrykkende T4-behandling står i skarp kontrast til tyreotoksikose sett hos personer med tilsvarende lave TSH-verdier forårsaket av endogen produksjon. En studie av endogen "subklinisk hypertyreose" fant at pasienter hadde 15 både symptomer og tegn på overskudd av skjoldbruskkjertelen, selv om de trodde at deres TSH bare var litt lavt ved 0,15 mIU/L. Både FT4 og FT3 deres var i de øvre tredjedeler av deres områder (100), et mønster som ikke ble sett med TSHT4Rx. Ved åpen hypertyreose er FT3-nivåene høye(30). Kalorimetristudier av energiforbruk hos pasienter som får TSH-suppressiv behandling etter tyreoidektomi viste ingen økning i metabolisme sammenlignet med pre-kirurgisk tilstand(101), TSH-suppressiv terapi fryktes fordi det er kjent at overdreven skjoldbruskkjerteleffekt i hjertet kan senke systoliske tidsintervaller(102) og produserer et hyperkinetisk hjerte med økt hjertefrekvens, overdreven hjertekontraktilitet, nedsatt diastolisk avslapning og fortykkelse av hjertemuskelen. Disse endringene øker hjertearbeidet, noe som kan være ufordelaktig hvis hjerteblodstrømmen er alvorlig kompromittert. De kan også forårsake en reduksjon i treningstoleranse. I en studie ga en nedjustering av T4-dosen i TSH-suppressiv terapi for å øke TSH til 0,01-0,1mIU/L en normalisering av alle ekkokardiografiske og ergometabole tegn på overskudd av tyreoideahormon(103). I en studie av atyreotiske pasienter med undertrykte TSH-nivåer, hadde de ingen hjertesymptomer og deres kardiovaskulære studier lignet på kontrollene. Forfatterne konkluderte med at i fravær av symptomer på tyrotoksikose, kan pasienter behandlet med TSH-suppressive doser av T4 følges klinisk uten spesifikke hjertelaboratoriestudier. Forklaringen på manglende tyreotoksisk effekt ble igjen funnet i FT3-nivået. FT4 var over den øvre grensen for området, men FT3 var identisk med den for de friske kontrollene (104). Den viktigste grunnen som gis for å unngå TSH-suppresjon er kanskje frykten for å produsere atrieflimmer (AF). Det er sant at høyere nivåer av skjoldbruskkjertelhormoner, selv med intervallene, er assosiert med økt automatikk og triggeraktivitet i lungevenemyocyttene som er kjent for å initiere paroksysmal AF(105). Enhver økning i skjoldbruskkjertelhormonnivåer eller effekter øker sannsynligheten for AF hos en mottakelig person; det krever ikke overbehandling. Hos ubehandlede pasienter øker risikoen for AF fra 3 % på bunnen av FT4-området til 7 % på toppen av området(106). Derfor innebærer beslutningen om å øke en pasients skjoldbruskkjertelnivåer og effekter med tilskudd alltid en risiko for å produsere AF hvis han/hun er mottakelig. Andre risikofaktorer for AF inkluderer fedme, søvnapné og alkoholbruk. Legen må veie risikoen for AF i et mindretall mot fordelene med optimale skjoldbruskkjertelnivåer og effekter for flertallet. Å nekte å diagnostisere hypotyreose, eller å behandle den med ineffektiv TSHT4Rx for å unngå å utløse AF er ikke etisk forsvarlig. Pasienten bør informeres om risikoen og deres samtykke bør dokumenteres. Heldigvis forsvinner AF indusert av skjoldbruskkjertelerstatningsterapi vanligvis med en reduksjon i FT4-nivåer, bortsett fra hos eldre pasienter med signifikant underliggende hjertesykdom(107). De fleste leger tror at TSH-supprimerende skjoldbruskkjertelerstatningsterapi forårsaker bentap og til slutt osteoporose. Det som er sant er at skjoldbruskkjertelhormon øker stoffskiftet i alt vev i hele kroppen, inkludert beinomsetningshastigheten. Hvis personen er i en netto beinkatabolisk tilstand, vil raskere beinomsetning påskynde bentapet. Hos slike personer bremser hypotyreose bentap. Hypotyreoide kvinner behandlet med T4 mister beinmasse i løpet av den første måneden, mens de fortsatt er hypotyreoide, og fortsetter å miste beinmasse i løpet av de påfølgende 6 månedene(108). Dette skjer fordi de fleste kvinner går inn i en benkatabolisk tilstand rundt 30 år(109), sannsynligvis på grunn av synkende østrogen-, progesteron-, testosteron-, DHEA- og veksthormonnivåer. En gjennomgang av 21 studier av TSH-undertrykkende terapi og bentetthet fant at kun postmenopausale kvinner var utsatt for redusert bentetthet(110). Østrogenerstatningsterapi forhindrer bentap hos kvinner på TSH-suppressiv T4-behandling(111). Hos eldre menn har en gjennomsnittlig tyroksindose på 130mcg/dag ingen effekt på bentettheten(112). De har tilsynelatende nok testosteron og østradiol for å forhindre bentap. Hos unge kvinner kan TSH-undertrykkende T4-terapi til og med øke beinmineraltettheten sammenlignet med kontroller (113). Også her er løsningen ikke å beholde alle pasienter hypothyreoidea, men å korrigere de hormonelle eller andre tilstandene som har satt pasienten i en beintapende tilstand. Muskelsvinn er et problem som bare sees ved endogen hypertyreose der både FT3- og FT4-nivåer er 2 eller flere ganger den øvre grensen for deres rekkevidde. Anti-thyreoideaterapi som øker TSH til et gjennomsnitt på bare 0,01mIU/L og senker FT3 og FT4 til høyt innenfor området eliminerer muskelnedbrytning(114). Muskelsvinn er ikke et relevant problem med legeovervåket skjoldbruskkjertelerstatningsterapi. Som med bentap, er muskeltap med høyere nivåer av skjoldbruskkjertelhormon et spørsmål om økt metabolsk hastighet. Muskler brytes ned for glukoneogenese hvis dietten ikke tilfører nok kalorier. 7. Fordelene med optimale skjoldbruskkjertelnivåer og effekter Fordelene ved å behandle åpenbar hypotyreose er velkjente. Mindre kjent er fordelene ved å ha høyere skjoldbruskkjertelhormonnivåer innenfor de brede områdene og på samme måte av lavere TSH-nivåer og høyere FT3-nivåer ved T4-behandling. Tenk igjen at de øvre og nedre grensene for de rapporterte FT4-områdene varierer med en faktor på 2,5 til 3,5, og FT3-områdene med en faktor på 2. Det kan sikkert være markante fysiologiske forskjeller innenfor disse brede områdene. Assosiasjonen mellom hypotyreose og aterosklerose er velkjent, og logisk sett burde dette også gjelde for variasjoner innenfor områdene. Høyere skjoldbruskkjertelnivåer forbedrer flere risikofaktorer for koronarsykdom. Å senke TSH til mindre enn 2,0 mIU/L med T4-behandling er assosiert med lavere kolesterol-, homocystein- og CRP-nivåer enn bare normalisering av TSH(115). Pasienter med subklinisk hypotyreose har forhøyede lipidnivåer sammenlignet med kontroller og for å eliminere forskjellen kreves TSH-undertrykkende T4-doser(116). Et lavere FT4-nivå innenfor området er assosiert med hyperkoagulabilitet(117). Hos personer henvist til koronar angiografi har de med FT3 i øvre tredjedel av området halvparten av forekomsten av alvorlig aterosklerose som de med FT3 i nedre tredjedel(118). En T4-dose på 150mcg/d forhindrer progresjon av koronar arterie aterosklerose, mens en dose på 100mcg/d tillater progresjon(119). De negative helse- og livskvalitetskonsekvensene av fedme er godt dokumentert. Optimale skjoldbruskkjertelnivåer bidrar til å forhindre vektøkning og fremme vekttap. Hos ubehandlede personer er kroppsmasseindeks og vektøkning assosiert med lavere FT4-verdier innenfor området(120), det samme er fire av de fem komponentene i det metabolske syndromet(121). Lavere FT3-nivåer innenfor området er også en uavhengig prediktor for lavere metabolsk hastighet og vektøkning(122). Optimale, ikke bare normale skjoldbruskkjertelnivåer er også fordelaktige for kognitiv funksjon, humør og velvære. Hos eldre personer var høyere T4-nivåer innenfor området assosiert med bedre kognitiv funksjon(123) og lavere risiko for kognitiv svikt(124). Lavere thyreoideahormonnivåer og høyere TSH-nivåer innenfor områdene har vært assosiert med depresjon eller en dårligere prognose for remisjon av depresjon (125, 126, 127, 128). Det er mange studier der T3-terapi lindret depresjon hos personer med normale skjoldbruskkjertelfunksjonstester (TFT)(129, 130, 131, 132, 133, 134, 135). De som reagerer har større sannsynlighet for å ha T4-nivåer i den nedre tredjedelen. av området(136). Hos T4-behandlede PH-pasienter er høyere FT4 og lavere TSH-nivåer innenfor områdene assosiert med psykologisk velvære(137). Personer med lavere FT4-nivåer innenfor området har flere plager på myalgi og muskelsvakhet og har lavere muskelstyrke(138). 80 % av personer med hypothyroidsymptomer, men normale TFT-er, opplever forbedret humør og energi ved en gjennomsnittlig levotyroksindose på 125mcg/dag(139). Ignorerer de rikelig objektive bevisene for de fysiologiske og psykologiske fordelene ved å ha høyere frie hormonnivåer innenfor områdene, hevder noen at de med normale TFT-er som opplever subjektiv forbedring av skjoldbruskkjertelerstatningsterapi må ha en "tyreotoksisk eufori". Denne ad hoc-diagnosen er inkonsistent med bevisene for fysiologiske fordeler gitt ovenfor, og med det faktum at pasienter føler seg verre, ikke bedre når de har for høye nivåer av skjoldbruskkjertelhormon. Studier av endogen hypertyreose, TSH-undertrykkende terapi og fast T3-for-T4-substitusjon viser at overdreven tilskudd av skjoldbruskkjertelen reduserer ens livskvalitet. Når symptomatiske personer og asymptomatiske kontroller, alle med normale TFT-er, ble gitt 100 mikrogram T4 daglig, opplevde kontrollene tyreotoksiske symptomer og deres T3- og T4-nivåer økte mer innenfor området enn de som hadde hypotyreoideasymptomer (140). Likeledes viste en gruppe pasienter med endogen "preklinisk hypertyreose" (lav TSH med høy-normal FT4) de samme negative, uønskede symptomene som en gruppe hypertyreoideapasienter (141). Hormoner er ikke rusmidler. Det er ingen erstatning for diagnostisering og behandling i henhold til kliniske kriterier. Et nivå av tilskudd av skjoldbruskkjertelhormon som får en person til å føle seg og fungere bedre og ikke gir tegn eller symptomer på overskudd, bør anses som fordelaktig og nødvendig inntil det motsatte er bevist. 8. Den mye større effektiviteten av T4/T3-kombinasjonsterapi Økningen av TSH i møte med dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen er en kompenserende mekanisme som stimulerer mer hormonproduksjon og større T4-til-T3-omdannelse i hele kroppen. TSH og TRH induserer også direkte mitokondriell biogenese og aktivitet (142, 143). Å senke TSH-nivåene med skjoldbruskkjertelerstatningsterapi forstyrrer disse homeostatiske mekanismene, og reduserer både thyreoidal T4- og T3-produksjon og T4-T3-konvertering i hele kroppen. Når man tyr til erstatningsterapi, har legen ansvaret for å gjenopprette og optimalisere T3-nivåer og effekter i hele kroppen. Det er derfor bare logisk at thyreoideaerstatningsterapi bør inkludere T3. Effektene av T4, T3 og kombinasjonsterapi på ulike vev ble avslørt i en elegant serie eksperimenter utført på rotter. Etterforskerne bestemte både serum og post mortem vevsnivåer av T4 og T3 hos rotter som fikk kontinuerlige infusjoner av forskjellige kombinasjoner av de to hormonene. En T3-bare infusjon klarte ikke å gjenopprette T3-nivåer i alle vev – noe som illustrerer viktigheten av T4 og perifer T4-til-T3-konvertering(144). En kontinuerlig infusjon med kun T4 klarte heller ikke å gjenopprette serum- og vevs-T3-nivåene til kontrollene i alle vev inntil T4-nivåene ble hevet til det suprafysiologiske området og TSH ble undertrykt (145). Tilsetningen av T3 til en T4-infusjon i samme forhold produsert av rottens skjoldbruskkjertel (1:6) tillot en normalisering av både serum- og vevsnivåer av begge hormoner uten å undertrykke TSH(146). Den menneskelige skjoldbruskkjertelen produserer T3 og T4 i et lavere forhold på 1:14(147). Hvis vi kunne gi T4 og T3 ved kontinuerlig infusjon, som etterligner produksjonen av skjoldbruskkjertelen, kan vi kanskje bruke dette forholdet og trenger kanskje bare å normalisere TSH. Det er imidlertid klart at peroral behandling én gang daglig gir en relativ oversuppression av TSH-produksjonen, og derfor av T3-produksjonen i hele kroppen, så vi må gi mer T3. Vi er heldige som har mange studier som sammenligner ulike T4/T3-kombinasjoner med kun T4-terapi. Disse studiene gir rikelig med detaljerte kliniske data om effekten av å erstatte ulike mengder T3 med T4. I alle unntatt fire av fjorten studier konkluderte forfatterne med at T4/T3-kombinasjonsterapi ikke ga noen fordel, men studiene omfatter en blandet pose av under- og overbehandling, og man kan komme til en helt annen konklusjon ved gjennomgang av dataene. Statistiske konklusjoner kan være misvisende. Hvis halvparten av pasientene viste bedring og halvparten ble forverret, er resultatet ingen total fordel. Det er et 3-dobbelt område i den relative styrken av T3 til T4 hos forskjellige personer som behandles med begge hormoner(148), så enhver fast kombinasjon vil ha forskjellige effekter hos forskjellige personer. Vilkårlige erstatninger kan gi overerstatning hos noen personer og undererstatning hos andre. Personer med en viss grad av hypokortisolisme vil ikke tolerere tilstrekkelig skjoldbruskkjertelerstatning. T4/T3-kombinasjonsstudiene ble opprettet og tolket i henhold til TSH-FT4-referanseområdets paradigme. De involverte vanligvis vilkårlige erstatninger av en mengde T3 for de behandlede pasientenes T4-dose. I bare én studie, den første, ble T4/T3-dosen justert etter kliniske kriterier. I mange studier ble dosene av T4 og/eller T3 justert for å opprettholde et normalt eller spesifikt mål-TSH. Fra å se på de detaljerte resultatene av disse studiene kan man trekke følgende konklusjoner: (Se vedlegg) Pasienter på TSH- eller T4-normaliserende doser av T4 har vanligvis høyere symptomskåre enn kontroller, som nevnt i andre studier. De er underbehandlet. Vilkårlige erstatninger av en viss mengde T3 for T4 kan gi under- og overerstatning hos et betydelig antall pasienter. På et gitt TSH-nivå er T4/T3-kombinasjonen mer effektiv enn T4 monoterapi, både i objektive skalaer og tegn og i pasientpreferanser. Lave TSH-nivåer på terapi er vanligvis assosiert med bedre kliniske effekter, både med T4 og med T4/T3 kombinasjonsterapi, men noen pasienter tolererer ikke TSH-undertrykkende doser av noen av behandlingene. Personer med et lavt-normalt eller undertrykt TSH-nivå på T4 opplever størst forbedring ved å legge til T3 i kuren, mindre forbedring sees når TSH-nivåene er høyere i området. Det er ingen støtte for påstanden om at T3-terapi er farlig eller forårsaker problemer på grunn av svingningene i frie T3-nivåer, selv ved behandling én gang daglig. T4/T3-kombinasjonsstudiene støtter hypotesen om at tillegg av T3 til T4-terapi er fordelaktig for de fleste om ikke alle pasienter, og de illustrerer behovet for klinisk tyreoidologi – for justering av enten T4- eller T4/T3-kombinasjonsterapi for å produsere optimal kliniske effekter for hver pasient, uten hensyn til TSH-nivået. Fordelen med å legge til T3 er størst når TSH er lavest, i samsvar med det faktum at TSH stimulerer T4-til-T3-konvertering i hele kroppen. I fravær er det nødvendig med tilleggs T3. Noen personer kan kreve mer T3 i forhold til T4 enn andre, eller til og med eksklusiv T3-terapi. Rundt 16% av befolkningen har en genetisk polymorfisme av deiodinase 2-genet som produserer svekket T4-til-T3-konvertering. De har lavere livskvalitetsscore på T4-terapi og signifikant forbedring med tillegg av T3 til regimet (149). Det kan være mange andre slike polymorfismer. Mange pasienter diagnostisert med fibromyalgi har en form for hypotyreose som responderer godt på T3-bare behandling (150, 151, 152). 9. Klinisk diagnose og terapeutisk utprøving Verken diagnose eller behandling kan overlates til laboratoriet. Legen er ansvarlig for å vurdere kompleksiteten til hormonsystemet og bruke hans/hennes dømmekraft. På grunn av den nesten utelukkende avhengigheten av TSH, har de fleste leger nå ingen erfaring med verken klinisk diagnose eller behandling av hypotyreose. Diagnosen av enhver sykdom eller lidelse er sjelden 100 % sikker. I de fleste tilfeller er diagnosen en teori. Legen veier alle bevisene og lager den beste teorien for å forklare tegn og symptomer. Tester kan støtte eller svekke teorien. Den ultimate testen er en terapeutisk prøvelse. En positiv respons styrker teorien i stor grad, og vedvarende eliminering av tegn og symptomer styrker den enda mer. Klinisk tyreoidologi krever å lytte til pasientens symptomer, spørre dem om tilstedeværelsen av andre skjoldbruskkjertelrelaterte symptomer og se etter fysiske tegn. Legen bør også se etter andre medisinske årsaker som kan forklare symptomene. Et ofte oversett problem som kan etterligne hypotyreose er jernmangel. Det er svært vanlig hos kvinner og ser ut til å forstyrre skjoldbruskkjertelnivåer og effekter, blant de mange effektene (153). Studier viser at ikke-anemiske kvinner med tretthet og ferritinnivåer under 50 mcg/L opplever forbedret energi(154, 155) og mental funksjon(156) med jernerstatningsterapi. Innledende testing av skjoldbruskkjertelen bør inkludere et FT4-, FT3- og TSH-nivå. TSH er ikke nødvendig for innledende testing, men det er billig og lett tilgjengelig. Det gir umiddelbare bevis på HP-funksjon og forhindrer at pasienten trenger en ekstra blodprøve for å undersøke årsaken. Skjoldkjertelantistofftesting bør reserveres for å bestemme årsaken til primær hypotyreose. Den andre laboratorietesten av en viss interesse er lipidprofilen. Forhøyede total- og LDL-kolesterolnivåer bør betraktes som et mulig tegn på hypotyreose. Etter min erfaring gir T4/T3-optimaliseringsterapi for skjoldbruskkjertelen på en pålitelig måte markerte reduksjoner i total- og LDL-kolesterolnivåer. Diagnose krever klinisk mistanke. Mens det er klassiske tegn og symptomer på hypotyreose, kan noen personer ha bare ett symptom, eller symptomer som ikke er klassiske. Hvis pasienten har en kombinasjon av symptomer og/eller tegn på som kan skyldes hypotyreose, og har relativt lave FT4- og/eller FT3-nivåer, bør legen tilby pasienten en utprøving av thyreoideaoptimaliseringsterapi, uavhengig av TSH-nivået. Jo større antall hypothyreoideasymptomer og jo lavere FT4- og FT3-nivåer, desto sikrere er diagnosen og responsen på behandlingen. Absolutt, enhver person med tretthet, myalgi og artralgi, depresjon og/eller kognitiv dysfunksjon uten annen åpenbar årsak og med relativt lave nivåer av skjoldbruskkjertelhormon, bør tilbys en utprøving av optimalisering av skjoldbruskkjertelhormon. Legen vil se om høyere skjoldbruskkjertelnivåer og effekter vil lindre pasientens symptomer og tegn. Hvis pasienten ikke opplever noen fordeler eller føler seg verre, har de enten ikke hypotyreose, eller så har de hypotyreose og en viss grad av binyrebarksvikt (hypokortisolisme). Det er velkjent at erstatning av skjoldbruskkjertelen forverrer binyrebarkinsuffisiens, men det som ikke er verdsatt er at dette faktum gjelder alle grader av hypokortisolisme, ikke bare tilfeller av åpenbar Addisons sykdom eller kjent HP-sykdom. Som en tertiær spesialist har flertallet av pasientene som konsulterer meg med symptomer på hypotyreose normale TSH-nivåer – ubehandlet eller behandlet. Jeg finner at FT4 vanligvis er den mest sensitive testen av skjoldbruskkjertelstatus hos en ubehandlet person(157), Ubehandlede symptomatiske pasienter har vanligvis et relativt lavt FT4-nivå mellom 0,8 og 1,2ng/dL (uscreenet populasjonsområde 1,0-1,6ng/dL) og et FT3-nivå i mellomområdet eller lavt i området. FT3 er mindre følsom fordi den ofte opprettholdes, i møte med ganske lave FT4-nivåer, av TSH-økning og forbedret perifer T4-til-T3-konvertering. En lav-normal eller lav FT3 oppstår når FT4 er veldig lav, når kompenserende mekanismer ikke fungerer, eller når personen har et annet metabolsk problem (euthyroid sick syndrome). En person med både lav-normal FT4 og lav-normal FT3, behandlet eller ubehandlet, kan være markant hypothyroid. Alle TSH-normale symptomatiske pasienter som reagerer på en utprøving av tilskudd har per definisjon en viss grad av dysfunksjonell sentral hypotyreose. De kan også ha en utilstrekkelig respons fra skjoldbruskkjertelen på TSH – blandet sentral/primær hypotyreose. Behandling med kun T4 kan være tilstrekkelig for noen med en optimal dose som gir tilstrekkelige T3-nivåer og effekter, men avhør av TSHT4Rx-pasienter avslører ofte vedvarende hypotyreoideasymptomer: behovet for å sove hver ettermiddag, forstoppelse, kuldeintoleranse, manglende evne til å gå ned i vekt med innsats, dårlig hukommelse og konsentrasjon, høye kolesterolnivåer, etc. Hos pasienter som forblir symptomatiske på T4, er FT4 vanligvis mellomtone, noen ganger lav-normal, og FT3-nivåer er lav-normale eller lave. RT3 er ofte høy-normal eller høy. Min erfaring er at TSH-normale pasienter, ubehandlet eller behandlet, med hypothyroidsymptomer og ganske lave nivåer av skjoldbruskkjertelhormon vanligvis responderer godt på effektiv behandling. Andre har rapportert det samme(158). Det har ikke vært noen reelle studier. Symptomatiske pasienter med normale TFT ble gitt en fast dose på 100 mikrogram T4. Denne dosen reduserte TSH til et lavere punkt innenfor området, økte den frie T4 bare litt, og hevet ikke FT3 signifikant. Forfatterne konkluderte med at behandling av slike pasienter ikke gir noen fordeler(159). Slike utilstrekkelige forsøk forteller oss ingenting om fordelene med optimalisering av skjoldbruskkjertelen. Spørsmålet er hva som utgjør en utprøving av effektiv skjoldbruskkjertelerstatningsterapi(23)? 10. T4/T3 Thyroid-optimiserende terapi Etter å ha forkastet den nåværende TSH-baserte behandlingen av hypotyreose, påstår det meg å beskrive praksisen med klinisk tyreoideaoptimalisering. Jeg har 9 års erfaring med å optimalisere T4/T3-dosering i henhold til kliniske kriterier og frie hormonnivåer, uten hensyn til TSH, hos nesten tusen pasienter. Jeg har funnet ut at med T4/T3-kombinasjonsbehandling, som med T4-behandling, bør man starte med en relativt lav T4/T3-dose og øke den gradvis inntil tilstrekkelige fordeler er oppnådd, eller til tegn og symptomer på overdose viser seg som indikerer behov for å redusere dosen. Noen kliniske symptomer og tegn på overdosering er oppført i tabell 2. Mange andre kan sees. Enkelt sagt, hvis pasienten føler seg vedvarende verre på noen måte i stedet for bedre, så er den dosen på det tidspunktet overdreven for den pasienten og bør senkes, i det minste midlertidig. Ofte vil pasienter senere trenge og ha nytte av doser de ikke tolererte tidligere. Skjoldbruskkjerteldosen må vanligvis økes noen ganger i løpet av de første 3 årene av behandlingen, spesielt ved TSH-suppressiv behandling, da skjoldbruskkjertelnivået på samme dose vil falle de første årene(160). Dette skyldes sannsynligvis gradvis atrofi av skjoldbruskkjertelen og nedregulering av D2 og D1. Tabell 2. Tegn og symptomer på for stor medisindose Enhver økning i ubehag eller tretthet Varmeintoleranse Overdreven svetting Irritabilitet, manglende evne til å slappe av Håndskjelving Utmattelse Lavere treningstoleranse Presset tale Pupilledilatasjon Søvnløshet Hjertebank eller rask hjertefrekvens Hyppige premature atrie- eller ventrikulære sammentrekninger For personer som allerede er på TSHT4Rx som er symptomatiske, kan man ganske enkelt legge til 5mcg T3. Avhengig av pasientens medisinske situasjon, kan man øke T3-dosen med 5 mcg hver 2. uke opp til 15 mcg før testing. T3 har en halveringstid på mindre enn 24 timer, så steady-state-konsentrasjoner nås innen 1 uke og de fleste effektene merkes innen 2 uker. Hva bør være den ideelle andelen av T4/T3 for oral skjoldbruskkjertelerstatning? Selv om den menneskelige skjoldbruskkjertelen skiller ut T4 og T3 i forholdet 14:1, krever oral erstatning én gang daglig et lavere forhold (mer T3) på grunn av overreduksjonen i TSH og T4-til-T3-konvertering i hele kroppen. Dette faktum forklarer populariteten og effektiviteten til naturlige tørkede skjoldbruskkjertelprodukter (NDT). De av svin-opprinnelse inneholder T4 og T3 i forholdet 4:1. 60mg NDT inneholder 38mcg T4 og 9mcg T3. Det lavere T4/T3-forholdet sikrer tilstrekkelig tilgjengelighet av T3, det aktive skjoldbruskkjertelhormonet. NDT er et fast T4/T3-kombinasjonsprodukt som er lett tilgjengelig, praktisk, rimelig og inneholder T2 som har metabolsk aktivitet (161, 162, 163). Heldigvis har NDT endelig blitt sammenlignet med T4-terapi i en randomisert, dobbeltblind crossover-studie. Forskjellene favoriserte NDT. Det var ingen bivirkninger med noen av behandlingene (164). Jeg har funnet det mest effektivt å begynne ellers friske pasienter på NDT med 30 mg daglig ved oppvåkning og å øke dosen med 30 mg hver uke eller to opp til 120 mg. Jeg venter deretter 6 til 8 uker med å teste og justere dosen etter symptomer, tegn og FT4- og FT3-nivåene. Blodprøver bør tas om morgenen før du tar morgendosen. Ved NDT i motsetning til T4-terapi vil FT4-nivåene forbli relativt lave og FT3-nivåene relativt høye. FT3-nivåene er høye på sitt høyeste 3 timer etter dose og faller gradvis til 24-timers bunnen. De fleste personer som er godt erstattet på NDT-behandling én gang daglig vil ha, ved 24 timers bunnivå, en FT4 på rundt 1,1 til 1,3 ng/dL, en FT3 som er i den øvre tredjedelen av området eller til og med litt høy, og en undertrykt TSH. En høy FT3 i løpet av dagen, og selv ved 24-timers bunnivå er akseptabel da det kompenserer for den ganske lave mengden FT4 i serumet og lav T4-til-T3-konvertering med TSH-suppresjon. FT4 sirkulerer i mengder 500 ganger større enn FT3. Overdreven NDT-dosering kan gi en FT4 som er høy i området og en FT3 som også er høy-normal eller høy ved 24-timers bunnen. RT3-nivået kan være nyttig for å oppdage overbehandling. Når NDT-dosen er for høy, vil kroppen beskytte seg selv ved å konvertere mer av T4 til RT3. En normal RT3 på NDT-behandling gir en viss forsikring om at dosen ikke er for høy. Imidlertid er FT4- og FT3-nivåer bare andrerangsindikatorer for endeorganeffekt. Den primære determinanten for optimal dosering må alltid være pasientens tegn og symptomer. Noen pasienter vil kreve doser som produserer høye nivåer av fritt skjoldbruskkjertelhormon, og noen få vil kreve T3-behandling. Bare på T3 er laboratorietester helt ubrukelige siden FT3 må være over rekkevidden til enhver tid, inkludert 24 timer. Superfysiologiske T3-nivåer er nødvendige til enhver tid for å kompensere for fraværet av den mye mer tallrike T4. En daglig morgendosering med T3 eller NDT fungerer generelt bra, men det er noen pasienter som vil klare seg bedre med å dele opp dosen. Noen personer kan gjøre det bedre med et høyere T4/T3-forhold og andre med et lavere T4/T3-forhold. Ulike T4/T3-forhold kan oppnås ved å bruke levotyroksin og liotyronin, eller ved å legge en av disse til NDT. Det finnes ingen erstatning for klinisk tyreoidologi. Legen må samarbeide med pasienten for å finne det mest effektive skjoldbruskkjertelerstatningsregimet som eliminerer symptomene på hypotyreose uten å gi noen kliniske bevis på overdosering. Jeg slutter aldri å bli overrasket over hvor konsekvent optimalisering av skjoldbruskkjertelen hjelper pasienter, og over de mange og ulike forbedringene som pasientene rapporterer. Jeg tror at leger vil oppnå mye tilfredsstillelse ved å gjenopprette pasientenes livskvalitet og funksjonalitet ved å diagnostisere og effektivt behandle deres hypotyreose. Vedlegg: Gjennomgang av T4/T3-studier Taylor 1970(165): Skjoldbruskekstomerte pasienter ble behandlet med T4/T3 i forhold på 9:1, 4:1 og 3,3:1. Bare forholdet 3,3:1 ga både optimale kliniske effekter og et normalt proteinbundet jod (PBI) nivå - en refleksjon av total T4 pluss total T3. Pasienter følte seg generelt bedre på T4/T3 kombinasjonsbehandling. Kommentar: Dette er den eneste studien som justerte både dosene og forholdet mellom T4 og T3 til optimal klinisk effekt, ikke til TSH, som ikke var tilgjengelig på det tidspunktet. Den optimale kombinasjonen hadde et mye lavere T4/T3-forhold (3,3:1) enn det som ble produsert av den menneskelige skjoldbruskkjertelen (estimert til 10:1 til 14:1). Med 9:1-forholdet ble ikke klinisk eutyreose oppnådd uten økning av PBI. Dette tyder på at peroral terapi krever et lavere T4/T3-forhold enn skjoldbruskproduksjon for å kompensere for den reduserte produksjonen av T3. Smith 1970(166): Hver 100mcg T4 ble erstattet med 80mcg T4 pluss 20mcg T3. Gitt T4/T3 oral ekvivalensforhold på 1:3,3 var dette en doseøkning på nesten 50 %. Kombinasjonsbehandling ga forutsigbart negative effekter hos mange pasienter, men halvparten av forsøkspersonene noterte ingen preferanse for noen av behandlingene, og 1 av 5 foretrakk kombinasjonen. Kommentar: Dette var et tilfelle av overdreven T3-substitusjon hos pasienter som allerede tok ganske høye doser av T4. Cooke 1982(167): En åpen T3 tilleggsstudie av deprimerte pasienter på T4-terapi hvis TSH-nivåer var lavt-normale. 15 til 50 mcg T3 ble lagt til pasientens T4-dose. Det var objektiv og subjektiv bedring i humøret hos 7 av 9 pasienter. Kommentar: Å legge til T3 til en pasients TSH-normaliserende T4-dose forbedrer humøret. Bunevicius 1999(168): Halvparten av forsøkspersonene var på suppressiv behandling for skjoldbruskkjertelkreft med svært lave eller upåviselige TSH-nivåer. Gjennomsnittlig TSH var 0,8 mIU/L. 50 mcg av den vanlige T4-dosen ble erstattet med 12,5 mcg T3, en ekvipotent 4:1-substitusjon som ga et 10:1-forhold. (26) Gjennomsnittlig TSH sank litt fra 0,8 til 0,5 mIU/L. Det var forbedringer i tretthet og noen kognitive tester. Pasienter foretrakk kombinasjonsbehandling fremfor T4 med 10:1. Kommentar: Med substitusjon var FT4- og FT3-nivåene mer like de for normale personer. De positive resultatene av denne studien indikerer at T3 kan være spesielt nyttig når en pasient er på TSH-suppressiv T4-terapi og dermed har mindre T4-til-T3-konvertering. Walsh 2003(169): 50 mcg av pasientens T4-dose ble erstattet med 10 mcg T3 (en 5:1 undersubstitusjon). Med kombinert behandling steg TSH fra 1,5 til 3,1 mIU/L. Bunnnivået for FT3 endret seg ikke og forble relativt lavt ved 3,5 pmol/L (område: 3,0-5,5 pmol/L). Det var ingen bedring i skalaer og noe forverring sett i det generelle helsespørreskjemaet. Flere pasienter foretrakk T4 enn kombinasjonsbehandling. I undergruppen hvis TSH ikke økte med mer enn 0,99 mIU/L, foretrukket kombinasjonsbehandling. Ved kombinasjonsbehandling var SHBG lavere og kolesterol høyere, noe som indikerer redusert skjoldbruskkjerteleffekt. Kommentar: Substitusjonen 5:1 ga underbehandling som indikert av økningen i TSH, forverring av skalaer og pasientens preferanser. De hvis TSH steg den minst favoriserte kombinasjonsbehandlingen, noe som tyder på at ved et gitt TSH-nivå er T4/T3-terapi mer effektiv. Sawka 2003(170): Pasienter hadde depressive symptomer. De fikk halvparten av den vanlige dosen av T4 pluss 12,5 mcg T3 to ganger daglig. Dosen av T3 ble justert for å opprettholde nesten like TSH-konsentrasjoner i begge grupper. Ved baseline var T4-gruppen mer underbehandlet som indikert med et gjennomsnitt. TSH på 2,2 mIU/L sammenlignet med 1,75 mIU/L for studiegruppen. Med studiebehandling er det gj.sn. TSH i T4-gruppen gikk ned med 0,5 mIU/L, men steg med 0,1 mIU/L i T4/T3-gruppen. Det var forbedringer i begge gruppene, men større forbedringer i T4/T3-gruppen, spesielt i kognitiv funksjon, rolle-fysisk og sosial funksjonsskala. Kommentar: T4-gruppen fikk en høyere effektiv dose, og forklarer deres forbedringer i skalaene. Til tross for en liten økning i TSH, hadde T4/T3-gruppen større forbedringer over hele linja. I sin kommentar ignorerte forfatterne forskjellene i TSH-nivåer før og etter studien og de større forbedringene i studiegruppen. Pasientene ble ikke spurt om hvilken behandling de foretrakk. (27) Clyde 2003(171): Pasientenes vanlige dose av T4 ble redusert med 50mcg og de fikk 7,5mcg T3 to ganger daglig. Dette var en tilnærmet ekvipotent 3,3:1-bytte. T4-dosen ble justert i begge grupper for å holde TSH mellom 0,5 og 3,5 mIU/L. Den resulterende TSH var litt lavere i begge grupper (≈2,0 mIU/L). Begge gruppene forbedret seg i de fleste skalaer uten vesentlige generelle forskjeller mellom dem. Totalt kolesterol og LDL sank i T4/T3-gruppen og økte i T4-gruppen. Kommentar: En studie av TSH-normaliserende terapi med relativt høy TSH ved erstatning. Alle studiepasienter ble underutskiftet på TSHT4Rx i begynnelsen av studien, som vist ved FT4-nivåer under midtpunktet i området og FT3-nivåer nær bunnen av området, og ved slutten av studien hadde begge gruppene fortsatt dårligere hypotyreoideakvalitet. -levetid enn kontroller (54 vs. 40). I denne studien var det liten forskjell mellom disse to undererstattede gruppene med lignende TSH-nivåer. Pasientene ble ikke spurt om hvilken behandling de foretrakk. Siegmund 2004(172): 5 % av pasientenes T4-dose ble erstattet av mcg med mcg med T3 (5 til 8mcg T4 ble erstattet med 5 til 8mcg T3). Gj.sn. TSH på 1,72 mIU/L gikk ned til 1,5 mIU/L i T4-gruppen og til 0,5 mIU/L i T4/T3-gruppen. FT4 var 22 pmol/L ved baseline – høy normal (område 10-25 pmol/L). Noen pasienter ble overdosert på kombinasjonsbehandling. Humøret var signifikant svekket hos 1/3 av de som hadde TSH fullstendig undertrykt (<0,02 mIU/L). Fjerning av disse pasientene fra Beck Depression Inventory (BDI)-skalaen viste en forbedring fra 7,8 til 4,07 for kombinasjonsgruppen sammenlignet med 6,9 i T4-kontrollgruppen. Selv inkludert 1/3 av forsøkspersonene som hadde negative reaksjoner, ble BDI og noen andre subjektive og objektive skalaer forbedret på T4/T3-kombinasjonen. Kommentar: En 1:1 substitusjonsstudie, i hovedsak en T3 tilleggsstudie. Pasientene var allerede på en relativt høy dose av T4 med FT4-nivåer nær den øvre grensen av området. T3-tillegget forårsaket negative symptomer hos 1/3 av forsøkspersonene – skjevvridning av de totale resultatene. Fordi disse pasientene hadde lavere TSH-nivåer, konkluderte forfatterne med at kombinasjonsbehandling kan forårsake subklinisk hypertyreose, selv om deres FT4- og FT3-nivåer var lik resten. De beskyldte svekket velvære på svingninger i T3-nivåer; da det eneste funnet de forsøkte å relatere til T3-svingninger var en større undertrykkelse av TSH. Forfatterne ignorerte det faktum at de negative reaksjonene til en undergruppe av pasienter med denne T3 tilleggsterapien ga hoveddelen av de uønskede resultatene. Lærdommen fra studien er at 28 Individuell toleranse for thyreoideabehandling varierer sterkt. Det er ingen erstatning for klinisk T4 eller T4/T3 dosejustering. Escobar-Morreale 2005(173): En lav gjennomsnittlig T4-dose på 100mcg ble erstattet med 75mcg T4 + 5mcg T3, en 5:1 undersubstitusjon. I en 8-ukers T3 tilleggsperiode fikk alle pasienter 87,5mcg + 7,5mcg T3, en 1,7:1 oversubstitusjon. TSH-nivåer var 1,95mIU/L på 100mcg T4, 2,65mIU/L på lavdose kombinasjonsterapi, 1,09mIU/L på tilleggskombinasjonsterapi. Pasienter foretrakk T4/T3-kombinasjoner fremfor T4 alene i forholdet 9:1. Den visuelle analoge skalaen for depresjon for alle behandlingsgruppene var høyere enn for kontrollene, og viste bedring bare i tilleggskombinasjonsgruppen. Kommentar: Nok en TSH-normaliserende studie der de fleste pasientene ble underutskiftet. T4/T3 kombinasjonsbehandling ga objektive forbedringer og ble foretrukket av pasientene. Appelhoff 2005(174): Pasientene hadde lave normale TSH-nivåer. T4-dosen ble redusert og T3 tilsatt for å gi et samlet T4/T3-forhold på 10:1 eller 5:1. Studiemedisin ble foretrukket fremfor vanlig behandling av 29,2, 41,3 og 52,2 % i henholdsvis T4-, 10:1-ratio- og 5:1-ratiogruppene. Median endepunkt TSH-verdier i de tre gruppene var 0,64, 0,35 og 0,07 mIU/L. Objektiv testing viste ingen forskjeller bortsett fra en gjennomsnittlig kroppsvektsendring på henholdsvis +0,1, -0,5 og -1,7 kg. De som foretrakk tilsetning av T3 hadde undertrykte TSH-nivåer (0,35 og 0,07 mIU/L) og mistet mer vekt. Kommentar: Disse pasientene hadde allerede en relativt høy dose T4 sammenlignet med de fleste (gjennomsnittlig TSH 0,64mIU/L). Likevel ga ekvipotent substitusjon (1mcg T3 for 3,3mcg T4) subjektiv forbedring, og superpotent substitusjon (3mcg T3 for 5mcg T4) gir større rapportert forbedring og vekttap. Legg også merke til at ingen skadelige effekter ble notert med undertrykkelse av TSH til 0,07 mIU/L. Rodriguez 2005(175): 10mcg T3 ble erstattet med 50mcg T4; en utilstrekkelig 1:5 substitusjon og en effektiv dosereduksjon. Gj.sn. baseline TSH var 1,9 mIU/L. Noen symptomskår ble verre ettersom TSH økte til 2,7 mIU/L i substitusjonsgruppen. Likevel foretrakk 12 substitusjonsbehandlingen sammenlignet med 7 for standardbehandlingen. (29) Kommentar: En 5:1 T4/T3-substitusjon økte både TSH-verdier og symptomskåre. Til tross for dette foretrakk flere pasienter T4/T3-kombinasjonen enn bare T4. Dette indikerer at T3 har fordeler som ikke gjenspeiles i TSH-nivået. Slawik 2007(176): TSH ble ikke fulgt da pasientene hadde sentral hypotyreose. Pasientene var på lavdose T4-behandling (1,1 mcg/kg/d). De ble randomisert og krysset over for å motta 1,6 mcg/kg/d av T4 eller 1,44 mcg/kg/d pluss 0,16 mcg/kg/d av T3. Gitt en T4/T3-styrke på 3,3/1, ga T4/T3-kombinasjonen en høyere T4-ekvivalent dose. Både den høyere BW-tilpassede T4-dosen og kombinasjonsbehandlingen reduserte hypothyreoideasymptomer, men kombinasjonsbehandlingen ga større reduksjoner i muskel-CK og ankelreflekstid. Det var ingen økning i noen negative symptomer (dvs. tyreotoksisitet) på T4/T3-kombinasjonen. Kommentar: En høyere, mer passende T4-dose ga høye normale eller høye FT4-nivåer og eliminerte de fleste hypothyroidsymptomer og tegn. Tilsetning av T3 med en litt lavere mengde T4 ga flere forbedringer uten tegn eller symptomer på overdosering. Interessant nok gikk ikke T4-nivåene ned med reduksjonen i T4-dose i T4/T3-gruppen, noe som indikerer en reduksjon i T4-til-T3-konvertering når tilstrekkelig T3 er tilført. Nygaard 2009(177): TSH-normaliseringsstudie utført på Hashimotos pasienter på T4-behandling med lave normale TSH-nivåer (≈0,1mIU/L). 20mcg T3 ble erstattet med 50mcg T4, en 1:2,5 oversubstitusjon), deretter ble T4-dosen justert for å holde TSH lav-normal. Den resulterende TSH i T4/T3-gruppen var litt lavere enn T4-gruppen. (0,7 vs. 0,9 mIU/L). Signifikante forbedringer ble sett i T4/T3-gruppen i 7 av 11 mål på livskvalitet, angst og depresjon. Det var et gjennomsnittlig vekttap på 3,3 kg ved kombinasjonsbehandling, og pasientene foretrakk kombinasjonsbehandling med et forhold på 3,3:1. Kommentar: Mer fordel sett enn i de fleste T4/T3-studier fordi T3-dosen (20mcg) var høyere og behandlings-TSH var nær bunnen av området. Det var ingen forskjell i bivirkninger mellom behandlingsarmene. T4/T3-forholdet var ≈4:1, likt det for naturlig tørket skjoldbruskkjertel (NDT). Dette er mer bevis på at ved samme lavnormale TSH er 4:1 T4/T3-kombinasjonsterapi overlegen T4-terapi. Hoang 2013(178): En TSH-normaliserende studie der pasienter på T4 ble randomisert til å motta NDT (Armour Thyroid) og deretter krysset over. TSH-nivåene var litt høyere enn i Nygaard-studien. Den gjennomsnittlige NDT-dosen tilsvarte bare 50mcg T4 og 12mcg T3; langt lavere enn i Nygaard. Hos T4-behandlede pasienter var RT3-nivået på toppen av området, med NDT ble det redusert til middels. Pasientene på NDT gikk ned 3 kg i gjennomsnitt, og 49 % av pasientene foretrakk NDT mot 19 % for T4. Det var ikke-signifikante trender mot forbedret livskvalitet og bedre nevropsykologiske testresultater, spesielt blant de som foretrakk NDT. Det var ingen bivirkninger notert med noen av behandlingene. Kommentar: Dette er den eneste randomiserte TSH-normaliserende studien av NDT vs. levotyroksin. Forskjellene favoriserte NDT. Det var ingen bivirkninger med noen av behandlingene. Det ekvivalente styrkeforholdet mellom T4 og NDT for å produsere et lignende TSH-nivå var 1,5 mcg T4 ≈ 1 mg NDT. Referanser: Greenspan FS, Rapoport B. Tests of thyroid function. In: Greenspan FS, ed. Basic and clinical endocrinology, 3rd ed. London: Appleton & Lange, Prentice Hall International; 211 (1991) Wrutniak-Cabello C, Casas F, Cabello G. Thyroid hormone action in mitochondria. J Mol Endocrinol. 2001 Feb;26(1):67-77. Lebon V, Dufour S, Petersen KF, Ren J, Jucker BM, Slezak LA, Cline GW, Rothman DL, Shulman GI. Effect of triiodothyronine on mitochondrial energy coupling in human skeletal muscle. J Clin Invest. 2001 Sep;108(5):733-7. Schindel B. [Unusual presenting symptoms of hypothyroidism] Harefuah. 1991 Jul;121(1-2):13-5. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, Hennessey JV, Klein I, Mechanick JI, Pessah-Pollack R, Singer PA, Woeber KA. Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endocr Pract. 2012, 11:1-207. https://www.aace.com/files/final-file-hypo-guidelines.pdf Ref 2. Recommendation 10. Ref. 2,.p.31. Ref 2. Recommendation 29. Demers LM., Spencer CA. Laboratory medicine practice guidelines: laboratory support for the diagnosis and monitoring of thyroid disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2003 Feb;58(2):138-40. Vanderpump MJ., Ahlquist JO., Franklyn, JA., Clayton, RN., on behalf of a working group of the Research Unit of the Royal College of Physicians of London, the Endocrinology and Diabetes Committee of the Royal College of Physicians of London, and the Society for Endocrinology. Consensus statement for good practice and audit measures in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. BMJ 1996;313:539-44 Toft, A., Beckett, G. Thyroid function tests and hypothyroidism. BMJ 2003;326;295-296 http://www.uptodate.com/home Larsen, PR, Davies TF, Hypothyroidism and Thyroiditis, Williams Textbood of Endocrinology, 10th edition, Saunders, Philadelphia, 2003. De Groot Leslie J. Non-Thyrodial illness syndrome is a manifestation of hypothalamic-pituitary dysfunction, and in view of current evidence, should be treated with appropriate replacement therapies. Crit Care Clin 2006;22:57-86. Winter WE, Signorino MR. Review: molecular thyroidology. Ann Clin Lab Sci. 2001 Jul;31(3):221-44. Yamada M, Mori M. Mechanisms related to the pathophysiology and management of central hypothyroidism. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 Dec;4(12):683-94. Beck-Peccoz P, Amr S, Menezes-Ferreira MM, Faglia G, Weintraub BD. Decreased receptor binding of biologically inactive thyrotropin in central hypothyroidism. Effect of treatment with thyrotropin-releasing hormone. N Engl J Med. 1985 Apr 25;312(17):1085-90. Carlé A, Laurberg P, Pedersen IB, Perrild H, Ovesen L, Rasmussen LB, Jorgensen T, Knudsen N. Age Modifies the Pituitary TSH Response to Thyroid Failure. Thyroid. 2007 Feb;17(2):139-44. Saravanan P, Dayan CM 2004 Understanding thyroid hormone action and the effects of thyroid hormone replacement–just the beginning and not the end. Hot Thyroidology (www.hotthyroidology.com), October, No.1. Larsen PR 1982 Thyroid-pituitary interaction: feedback regulation of thyrotropin secretion by thyroid hormones. N Engl J Med 306:23-32. Bianco AC, Salvatore D, Gereben B, Berry MJ, Larsen PR. Biochemistry, cellular and molecular biology, and physiological roles of the iodothyronine selenodeiodinases. Endocr Rev. 2002 Feb;23(1):38-89. Lazar MA. Thyroid hormone receptors: multiple forms, multiple possibilities. Endocr Rev. 1993 Apr;14(2):184-93. Alkemade A, Vuijst CL, Unmehopa UA, Bakker O, Vennström B, Wiersinga WM, Swaab DF, Fliers E. Thyroid hormone receptor expression in the human hypothalamus and anterior pituitary. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Feb;90(2):904-12. Hennemann G, Docter R, Friesema EC, de Jong M, Krenning EP, Visser TJ. Plasma membrane transport of thyroid hormones and its role in thyroid hormone metabolism and bioavailability. Endocr Rev. 2001 Aug;22(4):451-76. Everts ME, de Jong M, Lim CF, Docter R, Krenning EP, Visser TJ, Hennemann G. Different regulation of thyroid hormone transport in liver and pituitary: its possible role in the maintenance of low T3 production during nonthyroidal illness and fasting in man. Thyroid. 1996 Aug;6(4):359-68. Dietrich JW, Brisseau K, Boehm BO. [Absorption, transport and bio-availability of iodothyronines] Dtsch Med Wochenschr. 2008 Aug;133(31-32):1644-8. Peeters RP, van Toor H, Klootwijk W, de Rijke YB, Kuiper GG, Uitterlinden AG, Visser TJ. Polymorphisms in thyroid hormone pathway genes are associated with plasma TSH and iodothyronine levels in healthy subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jun;88(6):2880-8. van der Deure WM, Appelhof BC, Peeters RP, Wiersinga WM, Wekking EM, Huyser J, Schene AH, Tijssen JG, Hoogendijk WJ, Visser TJ, Fliers E. Polymorphisms in the brain-specific thyroid hormone transporter OATP1C1 are associated with fatigue and depression in hypothyroid patients. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Nov;69(5):804-11. Tjorve E, Tjorve KM, Olsen JO, Senum R, Oftebro H. On commonness and rarity of thyroid hormone resistance: A discussion based on mechanisms of reduced sensitivity in peripheral tissues.Med Hypotheses. 2007 Mar 23; [Epub ahead of print] Prieto-Tenreiro A, Diaz-Guardiola P. Isolated idiopathic central hypothyroidism in an adult, possibly caused by thyrotropin releasing hormone (TRH) deficiency. Hormones (Athens). 2010 Apr-Jun;9(2):176-80. Gharib H, Abboud CF. Primary idiopathic hypothalamic hypothyroidism. Report of four cases. Am J Med. 1987 Jul;83(1):171-4. Preiss D, Todd L, Panarelli M. Diagnosing unsuspected hypopituitarism in adults from suggestive thyroid function test results. Ann Clin Biochem. 2008 Jan;45(Pt 1):70-5. Sell MA, Schott M, Tharandt L, Cissewski K, Scherbaum WA, Willenberg HS. Functional central hypothyroidism in the elderly. Aging Clin Exp Res. 2008 Jun;20(3):207-10. Lewis GF; Alessi CA; Imperial JG; Refetoff S Low serum free thyroxine index in ambulating elderly is due to a resetting of the threshold of thyrotropin feedback suppression. J Clin Endocrinol Metab 1991 Oct;73(4):843-9. 32 Alexopoulou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. Clinical and hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow-up in adult patients. Eur J Endocrinol. 2004 Jan;150(1):1-8. Faglia G, Bitensky L, Pinchera A, Ferrari C, Paracchi A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B, Spada A. Thyrotropin secretion in patients with central hypothyroidism: evidence for reduced biological activity of immunoreactive thyrotropin. J Clin Endocrinol Metab. 1979 Jun;48(6):989-98. Mallipedhi A, Vali H, Okosieme O. Myxedema coma in a patient with subclinical hypothyroidism.Thyroid. 2011 Jan;21(1):87-9. Strathmann, F. Reference Intervals and Patient Safety, The Ins and Outs of Establishing Reference Intervals, Clinical Lab News. 2011 Jan; 37(1), 14-15. http://www.aacc.org/publications/cln/2011/january/Pages/Reference%20Intervals%20and%20Patient%20Safety.aspx# Personal communications with chief scientists at major and local laboratories Personal communication with laboratory director of Walter Reed Army Medical Center, 2009. Kratzsch J, Fiedler GM, Leichtle A, Brügel M, Buchbinder S, Otto L, Sabri O, Matthes G, Thiery J. New reference intervals for thyrotropin and thyroid hormones based on National Academy of Clinical Biochemistry criteria and regular ultrasonography of the thyroid. Clin Chem. 2005 Aug;51(8):1480-6 (FT4 range: 0.99-1.6ng/dl). Takeda K, Mishiba M, Sugiura H, Nakajima A, Kohama M, Hiramatsu S. Evaluated reference intervals for serum free thyroxine and thyrotropin using the conventional outliner rejection test without regard to presence of thyroid antibodies and prevalence of thyroid dysfunction in Japanese subjects. Endocr J. 2009;56(9):1059-66 (FT4 range 1.03-1.66ng/dl). González-Sagrado M, Martín-Gil FJ. Population-specific reference values for thyroid hormones on the Abbott ARCHITECT i2000 analyzer. Clin Chem Lab Med. 2004 May;42(5):540-2 (FT4 range: 0.84-1.42ng/dl, each lower by about 0.2ng/dl with this kit). Nagayama I, Yamamoto K, Saito K, Kuzuya T, Saito T. Subject-based reference values in thyroid function tests. Endocr J. 1993 Oct;40(5):557-62. Andersen S, Pedersen KM, Bruun NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T(4) and T(3) in normal subjects: a clue to the understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):1068-72. Saravanan P, Chau WF, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayan CM 2002 Psychological well-being in patients on ‘adequate’ doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf) 57:577-85. Samuels MH, Schuff KG, Carlson NE, Carello P, Janowsky JS 2007 Health status, psychological symptoms, mood, and cognition in L-thyroxine-treated hypothyroid subjects. Thyroid 17:249-58. Wekking EM, Appelhof BC, Fliers E, Schene AH, Huyser J, Tijssen JG, Wiersinga WM. Cognitive functioning and well-being in euthyroid patients on thyroxine replacement therapy for primary hypothyroidism. Eur J Endocrinol. 2005 Dec;153(6):747-53. Kramer CK, von Mühlen D, Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E. Treated hypothyroidism, cognitive function, and depressed mood in old age: the Rancho Bernardo Study. Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):917-21 Clausen P, Mersebach H, Nielsen B, Feldt-Rasmussen B, Feldt-Rasmussen U. Hypothyroidism is associated with signs of endothelial dysfunction despite 1-year replacement therapy with levothyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jun;70(6):932-7. Flynn RW, Macdonald TM, Jung RT, Morris AD, Leese GP 1997 Mortality and vascular outcomes in patients treated for thyroid dysfunction. J Clin Endocrinol Metab 91:2159-64. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Mar;82(3):771-6. 33 Langdahl BL, Loft AG, Eriksen EF, Mosekilde L, Charles P 1996 Bone mass, bone turnover and body composition in former hypothyroid patients receiving replacement therapy. Eur J Endocrinol 134:702-9. Tigas S, Idiculla J, Beckett G, Toft A 2000 Is excessive weight gain after ablative treatment of hyperthyroidism due to inadequate thyroid hormone therapy? Thyroid 10:1107-11. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Gomez-Bueno M, Galan JM, Barrios V, Sancho J. Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing L-thyroxine plus liothyronine with L-thyroxine alone. Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):412-24. Panicker V, Evans J, Bjøro T, Asvold BO, Dayan CM, Bjerkeset O. A paradoxical difference in relationship between anxiety, depression and thyroid function in subjects on and not on T4: findings from the HUNT study. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Oct;71(4):574-80. Jorde R, Waterloo K, Storhaug H, Nyrnes A, Sundsfjord J, Jenssen TG 2006 Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclinical hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment. J Clin Endocrinol Metab 91:145-53. Walsh JP, Ward LC, Burke V, Bhagat CI, Shiels L, Henley D, Gillett MJ, Gilbert R, Tanner M, Stuckey BG 2006 Small changes in thyroxine dosage do not produce measurable changes in hypothyroid symptoms, well-being, or quality of life: results of a double-blind, randomized clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 91:2624-30. Fraser WD, Biggart EM, O’Reilly DS, Gray HW, McKillop JH, Thomson JA. Are biochemical tests of thyroid function of any value in monitoring patients receiving thyroxine replacement? Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Sep 27;293(6550):808-10. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ 1997 Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab 82:771-6 (See graph p.775). Fish LH, Schwartz HL, Cavanaugh J, Steffes MW, Bantle JP, Oppenheimer JH. Replacement dose, metabolism, and bioavailability of levothyroxine in the treatment of hypothyroidism. Role of triiodothyronine in pituitary feedback in humans. N Engl J Med. 1987 Mar 26;316(13):764-70. Woeber KA 2002 Levothyroxine therapy and serum free thyroxine and free triiodothyronine concentrations. J Endocrinol Invest 25:106-9. Mortoglou A, Candiloros H The serum triiodothyronine to thyroxine (T3/T4) ratio in various thyroid disorders and after Levothyroxine replacement therapy. Hormones 2004, 3:120-6. Ito M, Miyauchi A, Morita S, Kudo T, Nishihara E, Kihara M, Takamura Y, Ito Y, Kobayashi K, Miya A, Kubota S, Amino N. TSH-suppressive doses of levothyroxine are required to achieve preoperative native serum triiodothyronine levels in patients who have undergone total thyroidectomy. Eur J Endocrinol. 2012 Sep;167(3):373-8. Hoermann R, Midgley JE, Larisch R, Dietrich JW. Is pituitary TSH an adequate measure of thyroid hormone-controlled homoeostasis during thyroxine treatment? Eur J Endocrinol. 2013 Jan 17;168(2):271-80. Langdahl BL, Loft AG, Eriksen EF, Mosekilde L, Charles P 1996 Bone mass, bone turnover and body composition in former hypothyroid patients receiving replacement therapy. Eur J Endocrinol 134:702-9. Zulewski H, Müller B, Exer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Mar;82(3):771-6. Gullo D, Latina A, Frasca F, Le Moli R, Pellegriti G, Vigneri R. Levothyroxine monotherapy cannot guarantee euthyroidism in all athyreotic patients. PLoS One. 2011;6(8):e22552. Jonklaas J, Davidson B, Bhagat S, Soldin SJ. Triiodothyronine levels in athyreotic individuals during levothyroxine therapy.JAMA. 2008 Feb 20;299(7):769-77. 34 Meier C, Staub JJ, Roth CB, Guglielmetti M, Kunz M, Miserez AR, Drewe J, Huber P, Herzog R, Muller B 2001 TSH-controlled L-thyroxine therapy reduces cholesterol levels and clinical symptoms in subclinical hypothyroidism: a double blind, placebo-controlled trial (Basel Thyroid Study). J Clin Endocrinol Metab 86:4860-6. (Table 2) Shapiro LE, Sievert R, Ong L, Ocampo EL, Chance RA, Lee M, Nanna M, Ferrick K, Surks MI 1997 Minimal cardiac effects in asymptomatic athyreotic patients chronically treated with thyrotropin-suppressive doses of L-thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 82:2592-5. (Table 2) Baisier WV, Hertoghe J, Eeckhaut W 2000 Thyroid Insufficiency. Is TSH Measurement the Only Diagnostic Tool? J Nutr Environ Med 10:105-113 Carr D, McLeod DT, Parry G, Thornes HM 1988 Fine adjustment of thyroxine replacement dosage: comparison of the thyrotrophin releasing hormone test using a sensitive thyrotrophin assay with measurement of free thyroid hormones and clinical assessment. Clin Endocrinol (Oxf) 28:325-33. Salmon D, Rendell M, Williams J, Smith C, Ross DA, Waud JM, Howard JE 1982 Chemical hyperthyroidism: serum triiodothyronine levels in clinically euthyroid individuals treated with levothyroxine. Arch Intern Med 142:571-3. Liewendahl K, Helenius T, Lamberg BA, Mahonen H, Wagar G 1987 Free thyroxine, free triiodothyronine, and thyrotropin concentrations in hypothyroid and thyroid carcinoma patients receiving thyroxine therapy. Acta Endocrinol (Copenh) 116:418-24. Wennlund A 1986 Variation in serum levels of T3, T4, FT4 and TSH during thyroxine replacement therapy. Acta Endocrinol (Copenh) 113:47-9. Maeda M, Kuzuya N, Masuyama Y, Imai Y, Ikeda H 1976 Changes in serum triiodothyronine, thyroxine, and thyrotropin during treatment with thyroxine in severe primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 43:10-7. Kabadi UM 1993 Role of thyrotropin in triiodothyronine generation in hypothyroidism. Thyroidology 5:41-7. Bianchi R, Mariani G, Molea N, Vitek F, Cazzuola F, Carpi A, Mazzuca N, Toni MG 1983 Peripheral metabolism of thyroid hormones in man. I. Direct measurement of the conversion rate of thyroxine to 3,5,3′-triiodothyronine (T3) and determination of the peripheral and thyroidal production of T3. J Clin Endocrinol Metab 56:1152-63. Kabadi UM 2006 Role of thyrotropin in metabolism of thyroid hormones in nonthyroidal tissues. Metabolism 55:748-50. Maia AL, Kim BW, Huang SA, Harney JW, Larsen PR. Type 2 iodothyronine deiodinase is the major source of plasma T3 in euthyroid humans. J Clin Invest. 2005 Sep;115(9):2524-33. Larsen PR, Davies TF, Schlumberger MJ, Hay ID 2003 Thryoid Physiology and Diagnostic Evaluation of Patients with Thyroid Disorders. In: Williams Textbook of Endocrinology, Tenth Edition, Elsevier, Philadelphia, p. 341-3. Liewendahl K, Helenius T, Lamberg BA, Mahonen H, Wagar G. Free thyroxine, free triiodothyronine, and thyrotropin concentrations in hypothyroid and thyroid carcinoma patients receiving thyroxine therapy. Acta Endocrinol (Copenh). 1987 Nov;116(3):418-24. Chopra IJ. Endocrinology. A study of extrathyroidal conversion of thyroxine (T4) to 3,3′,5-triiodothyronine (T3) in vitro. 1977 Aug;101(2):453-63. Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, Clyde PW, Shakir MK. Desiccated Thyroid Extract Compared With Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism: A Randomized, Double-Blind, Crossover Study.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar 28. [Epub ahead of print] Ain KB, Pucino F, Shiver TM, Banks SM 1993 Thyroid hormone levels affected by time of blood sampling in thyroxine-treated patients. Thyroid 3:81-5. Wennlund A 1986 Variation in serum levels of T3, T4, FT4 and TSH during thyroxine replacement therapy. Acta Endocrinol (Copenh) 113:47-9. 35 Carpi A, Toni MG, De Gaudio C. Effect of a single oral dose of L-thyroxine (150 micrograms) on serum thyroid hormone and TSH concentrations in clinically euthyroid goitrous patients. Thyroidology. 1992 Aug;4(2):69-73. Saberi M, Utiger RD 1974 Serum thyroid hormone and thyrotropin concentrations during thyroxine and triiodothyronine therapy. J Clin Endocrinol Metab 39:923-7. Larsen PR, Frumess RD 1977 Comparison of the biological effects of thyroxine and triiodothyronine in the rat. Endocrinology 100:980-8. Escobar-Morreale HF, del Ray FE, Obregon MJ, de Escobar GM 1996 Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat. Endocrinology 137:2490-502. Crockford S 2006 Rhythms of Life: Thyroid Hormone & the Origin of Species. Trafford, Victoria, BC, Canada, p. 70. Koulouri O, Auldin MA, Agarwal R, Kieffer V, Robertson C, Falconer Smith J, Levy MJ, Howlett TA. Diagnosis and treatment of hypothyroidism in TSH deficiency compared to primary thyroid disease: pituitary patients are at risk of under-replacement with levothyroxine. Clin Endocrinol (Oxf). 2011 Jun;74(6):744-9 Alexopoulou O, Beguin C, De Nayer P, Maiter D. Clinical and hormonal characteristics of central hypothyroidism at diagnosis and during follow-up in adult patients. Eur J Endocrinol. 2004 Jan;150(1):1-8. Fernandes JK, Klein MJ, Ater JL, Kuttesch JF, Vassilopoulou-Sellin R 2002 Triiodothyronine supplementation for hypothalamic obesity. Metabolism 51:1381-3 Slawik M, Klawitter B, Meiser E, Schories M, Zwermann O, Borm K, Peper M, Lubrich B, Hug MJ, Nauck M, Olschewski M, Beuschlein F, Reincke M. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4115-22. Ferretti E, Persani L, Jaffrain-Rea ML, Giambona S, Tamburrano G, Beck-Peccoz P. Evaluation of the adequacy of levothyroxine replacement therapy in patients with central hypothyroidism.J Clin Endocrinol Metab. 1999 Mar;84(3):924-9. Flynn RW, Bonellie SR, Jung RT, MacDonald TM, Morris AD, Leese GP. Serum thyroid-stimulating hormone concentration and morbidity from cardiovascular disease and fractures in patients on long-term thyroxine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jan;95(1):186-93. Leese GP, Jung RT, Guthrie C, Waugh N, Browning MC. Morbidity in patients on L-thyroxine: a comparison of those with a normal TSH to those with a suppressed TSH. Clin Endocrinol (Oxf). 1992 Dec;37(6):500-3. Biondi B, Palmieri EA, Fazio S, Cosco C, Nocera M, Sacca L, Filetti S, Lombardi G, Perticone F 2000 Endogenous subclinical hyperthyroidism affects quality of life and cardiac morphology and function in young and middle-aged patients. J Clin Endocrinol Metab 85:4701-5. Nozaki H, Funahashi H, Sato Y, Imai T, Oike E, Kato M, Takagi H. [Study of hormone replacement therapy following total thyroidectomy in thyroid cancer–with special reference to the analysis of thyroid hormone peripheral effects, using indirect calorimetry] Nippon Geka Gakkai Zasshi. 1991 Dec;92(12):1700-7. Jennings PE, O’Malley BP, Griffin KE, Northover B, Rosenthal FD 1984 Relevance of increased serum thyroxine concentrations associated with normal serum triiodothyronine values in hypothyroid patients receiving thyroxine: a case for “tissue thyrotoxicosis”. Br Med J (Clin Res Ed) 289:1645-7. Mercuro G, Panzuto MG, Bina A, Leo M, Cabula R, Petrini L, Pigliaru F, Mariotti S 2000 Cardiac function, physical exercise capacity, and quality of life during long-term thyrotropin-suppressive therapy with levothyroxine: effect of individual dose tailoring. J Clin Endocrinol Metab 85:159-64. 36 Shapiro LE, Sievert R, Ong L, Ocampo EL, Chance RA, Lee M, Nanna M, Ferrick K, Surks MI 1997 Minimal cardiac effects in asymptomatic athyreotic patients chronically treated with thyrotropin-suppressive doses of L-thyroxine. J Clin Endocrinol Metab 82:2592-5. Chen YC; Chen SA; Chen YJ; Chang MS; Chan P; Lin CI Effects of thyroid hormone on the arrhythmogenic activity of pulmonary vein cardiomyocytes. J Am Coll Cardiol 2002 Jan 16;39(2):366-72. Gammage MD, Parle JV, Holder RL, Roberts LM, Hobbs FD, Wilson S, Sheppard MC, Franklyn JA. Association between serum free thyroxine concentration and atrial fibrillation. Arch Intern Med. 2007 May 14;167(9):928-34. Woeber KA. Thyrotoxicosis and the heart. N Engl J Med. 1992 Jul 9;327(2):94-8. Coindre JM, David JP, Rivière L, Goussot JF, Roger P, de Mascarel A, Meunier PJ 1986 Bone loss in hypothyroidism with hormone replacement. A histomorphometric study. Arch Intern Med 146:48-53. Speroff L, Fritz M 2005 Clinical Gynecologic Endocrinology and Fertility, 7th Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, p.653. Heemstra KA, Hamdy NA, Romijn JA, Smit JW 2006 The effects of thyrotropin-suppressive therapy on bone metabolism in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Thyroid 16:583-91. Ongphiphadhanakul B, Puavilai G, Rajatanavin R 1996 Effect of TSH-suppressive doses of levothyroxine on bone mineral density in Thai women. J Med Assoc Thai 79:563-7. Schneider DL, Barrett-Connor EL, Morton DJ 1995 Thyroid hormone use and bone mineral density in elderly men. Arch Intern Med 155:2005-7. Poomthavorn P, Mahachoklertwattana P, Ongphiphadhanakul B, Preeyasombat C, Rajatanavin R 2005 Exogenous subclinical hyperthyroidism during adolescence: effect on peak bone mass. J Pediatr Endocrinol Metab 18:463-9. Riis AL, Jorgensen JO, Gjedde S, Norrelund H, Jurik AG, Nair KS, Ivarsen P, Weeke J, Moller N 2005 Whole body and forearm substrate metabolism in hyperthyroidism: evidence of increased basal muscle protein breakdown. Am J Physiol Endocrinol Metab 288:E1067-73. Gursoy A, Ozduman Cin M, Kamel N, Gullu S. Which thyroid-stimulating hormone level should be sought in hypothyroid patients under L-thyroxine replacement therapy? Int J Clin Pract. 2006 Jun;60(6):655-9. Franklyn JA, Daykin J, Betteridge J, Hughes EA, Holder R, Jones SR, Sheppard MC 1993 Thyroxine replacement therapy and circulating lipid concentrations. Clin Endocrinol (Oxf) 38:453-9. Chadarevian R, Bruckert E, Ankri A, Beucler I, Giral P, Turpin G. Relationship between thyroid hormones and plasma D-dimer levels. Thromb Haemost. 1998 Jan;79(1):99-103. Auer J, Berent R, Weber T, Lassnig E, Eber B. Thyroid function is associated with presence and severity of coronary atherosclerosis. Clin Cardiol. 2003 Dec;26(12):569-73. Perk M, O’Neill BJ. The effect of thyroid hormone therapy on angiographic coronary artery disease progression. Can J Cardiol. 1997 Mar;13(3):273-6. Knudsen N, Laurberg P, Rasmussen LB, Bulow I, Perrild H, Ovesen L, Jorgensen T. Small differences in thyroid function may be important for body mass index and the occurrence of obesity in the population. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jul;90(7):4019-24. Roos A, Bakker SJ, Links TP, Gans RO, Wolffenbuttel BH. Thyroid function is associated with components of the metabolic syndrome in euthyroid subjects. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92(2):491-6. Epub 2006 Nov 7. Ortega E, Pannacciulli N, Bogardus C, Krakoff J. Plasma concentrations of free triiodothyronine predict weight change in euthyroid persons. Am J Clin Nutr. 2007 Feb;85(2):440-5. 37 Prinz PN; Scanlan JM; Vitaliano PP; Moe KE; Borson S; Toivola B; Merriam GR; Larsen LH; Reed HL Thyroid hormones: positive relationships with cognition in healthy, euthyroid older men. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1999 Mar;54(3):M111-6. Volpato S; Guralnik JM; Fried LP; Remaley AT; Cappola AR; Launer LJ. Serum thyroxine level and cognitive decline in euthyroid older women. Neurology 2002 Apr 9;58(7):1055-61. Hatterer JA, Kocsis JH, Stokes PE. Thyroid function in patients maintained on lithium. Psychiatry Res. 1988 Dec;26(3):249-57. Cole DP, Thase ME, Mallinger AG, Soares JC, Luther JF, Kupfer DJ, Frank E. Slower treatment response in bipolar depression predicted by lower pretreatment thyroid function. Am J Psychiatry. 2002 Jan;159(1):116-21. Kraus RP, Phoenix E, Edmonds MW, Nicholson IR, Chandarana PC, Tokmakejian S. Exaggerated TSH responses to TRH in depressed patients with “normal” baseline TSH. J Clin Psychiatry. 1997 Jun;58(6):266-70. Gitlin M, Altshuler LL, Frye MA, Suri R, Huynh EL, Fairbanks L, Bauer M, Korenman S. Peripheral thyroid hormones and response to selective serotonin reuptake inhibitors. J Psychiatry Neurosci. 2004 Sep;29(5):383-6. Abraham G, Milev R, Stuart Lawson J. T3 augmentation of SSRI resistant depression. J Affect Disord. 2006 Feb 14; [Epub ahead of print] Cooper-Kazaz R, Apter JT, Cohen R, Karagichev L, Muhammed-Moussa S, Grupper D, Drori T, Newman ME, Sackeim HA, Glaser B, Lerer B. Combined treatment with sertraline and liothyronine in major depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arch Gen Psychiatry. 2007 Jun;64(6):679-88. Schwarcz G, Halaris A, Baxter L, Escobar J, Thompson M, Young M. Normal thyroid function in desipramine nonresponders converted to responders by the addition of L-triiodothyronine. Am J Psychiatry. 1984 Dec;141(12):1614-6. Abraham G, Milev R, Stuart Lawson J. T3 augmentation of SSRI resistant depression. J Affect Disord. 2006 Feb 14; [Epub ahead of print] Posternak M, Novak S, Stern R, Hennessey J, Joffe R, Prange A, Zimmerman M. A pilot effectiveness study: placebo-controlled trial of adjunctive L-triiodothyronine (T3) used to accelerate and potentiate the antidepressant response. Int J Neuropsychopharmacol. 2007 Mar 13:1-11 Kirkegaard C, Faber J. The role of thyroid hormones in depression. Eur J Endocrinol. 1998 Jan;138(1):1-9. Kelly T, Lieberman DZ. The use of triiodothyronine as an augmentation agent in treatment-resistant bipolar II and bipolar disorder NOS. J Affect Disord. 2009 Aug;116(3):222-6. Nakamura T, Nomura J. [Adjunctive thyroid hormone therapy and comparison between responders and non-responders] Nippon Rinsho. 1994 May;52(5):1291-6. Saravanan P; Visser TJ; Dayan CM. Psychological well-being correlates with free thyroxine but not free 3,5,3′-triiodothyronine levels in patients on thyroid hormone replacement. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Sep;91(9):3389-93. Reuters VS, Buescu A, Reis FA, Almeida CP, Teixeira PF, Costa AJ, Wagman MB, Ferreira MM, de Castro CL, Vaisman M. [Clinical and muscular evaluation in patients with subclinical hypothyroidism] Arq Bras Endocrinol Metabol. 2006 Jun;50(3):523-31. Skinner GRB, Holmes D, Ahmad A, Davies JA, Benitez J, Clinical Response to Thyroxine Sodium in Clinically Hypothyroid but Biochemically Euthyroid Patients J Nutr Environ Med 2000 Jun;10 (2):115-124 Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, Davidson KM, Kelly CJ, McMahon AD, McLaren EH. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function testswithin the RR: randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ. 2001 Oct 20;323(7318):891-5. Rockel M, Teuber J, Schmidt R, Kaumeier S, Hafner H, Usadel KH. [Correlation of “latent hyperthyroidism” with psychological and somatic changes] Klin Wochenschr. 1987 Mar 16;65(6):264-73. Poeggeler B, Knuever J, Gáspár E, Bíró T, Klinger M, Bodó E, Wiesner RJ, Wenzel BE, Paus R. Thyrotropin powers human mitochondria. FASEB J. 2010 May;24(5):1525-31. Knuever J, Poeggeler B, Gáspár E, Klinger M, Hellwig-Burgel T, Hardenbicker C, Tóth BI, Bíró T, Paus R. Thyrotropin-releasing hormone controls mitochondrial biology in human epidermis. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):978-86. Escobar-Morreale HF, Obregon MJ, Calvo R, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G 1993 Continuous infusion of different doses of T4 or T3 in thyroidectomized rats: circulating and tissue levels of T4 and T3. 67th Annual Meeting of the American Thyroid Association, Tampa FL, p. T49 (Abstract) Escobar-Morreale HF, Obregon MJ, Escobar del Rey F, Morreale de Escobar G 1995 Replacement therapy for hypothyroidism with thyroxine alone does not ensure euthyroidism in all tissues, as studied in thyroidectomized rats. J Clin Invest 96:2828-38. Escobar-Morreale HF, del Ray FE, Obregon MJ, de Escobar GM 1996 Only the combined treatment with thyroxine and triiodothyronine ensures euthyroidism in all tissues of the thyroidectomized rat. Endocrinology 137:2490-502.147.Pilo A, Iervasi G, Vitek F, Ferdeghini M, Cazzuola F, Bianchi R. Thyroidal and peripheral production of 3,5,3′-triiodothyronine in humans by multicompartmental analysis. Am J Physiol. 1990 Apr;258(4 Pt 1):E715-26. Sawin CT, Hershman JM, Chopra IJ. The comparative effect of T4 and T3 on the TSH response to TRH in young adult men. J Clin Endocrinol Metab. 1977 Feb;44(2):273-8. Panicker V, Saravanan P, Vaidya B, Evans J, Hattersley AT, Frayling TM, Dayan CM. Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metab. 2009 May;94(5):1623-9. Lowe JC, Cullum ME, Graf LH Jr, Yellin J. Mutations in the c-erbA beta 1 gene: do they underlie euthyroid fibromyalgia? Med Hypotheses. 1997 Feb;48(2):125-35. Lowe JC, Yellin J, Honeyman-Lowe G. Female fibromyalgia patients: lower resting metabolic rates than matched healthy controls. Med Sci Monit. 2006 Jul;12(7):CR282-9. Neeck G, Riedel W. Thyroid function in patients with fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1992 Jul;19(7):1120-2. Eftekhari MH, Simondon KB, Jalali M, Keshavarz SA, Elguero E, Eshraghian MR, Saadat N Effects of administration of iron, iodine and simultaneous iron-plus-iodine on the thyroid hormone profile in iron-deficient adolescent Iranian girls. Eur J Clin Nutr. 2006 Apr;60(4):545-52 154. Vaucher P, Druais PL, Waldvogel S, Favrat Effect of iron supplementation on fatigue in nonanemic menstruating women with low ferritin: a randomized controlled trial. BCMAJ. 2012 Aug 7;184(11):1247-54. 155. Verdon F, Burnand B, Stubi CL, Bonard C, Graff M, Michaud A, Bischoff T, de Vevey M, Studer JP, Herzig L, Chapuis C, Tissot J, Pécoud A, Favrat B. Iron supplementation for unexplained fatigue in non-anaemic women: double blind randomised placebo controlled trial. BMJ. 2003 May 24;326(7399):1124. Bruner AB, Joffe A, Duggan AK, Casella JF, Brandt J. Randomised study of cognitive effects of iron supplementation in non-anaemic iron-deficient adolescent girls. Lancet. 1996 Oct 12;348(9033):992-6. 39 Ferrari C, Paracchi A, Parisio E, Codecasa F, Mucci M, Boghen M, Gerevini G, Rampini P. Serum free thyroid hormones in different degrees of hypothyroidism and in euthyroid autoimmune thyroiditis. Acta Endocrinol (Copenh). 1987 Apr;114(4):559-64. Skinner GRB, Holmes D, Ahmad A, Davies JA, Benitez J, Clinical Response to Thyroxine Sodium in Clinically Hypothyroid but Biochemically Euthyroid Patients, J Nutr Environ Med 2000 Jun;10 (2):115-124. Pollock MA, Sturrock A, Marshall K, Davidson KM, Kelly CJ, McMahon AD, McLaren EH. Thyroxine treatment in patients with symptoms of hypothyroidism but thyroid function tests within the reference range: randomised double blind placebo controlled crossover trial. BMJ. 2001 Oct 20;323(7318):891-5. 160. Verburg FA, Smit JW, Grelle I, Visser TJ, Peeters RP, Reiners C. Changes within the thyroid axis after long-term TSH-suppressive levothyroxine therapy. Clin Endocrinol (Oxf). 2012 Apr;76(4):577-81. Cioffi F, Lanni A, Goglia F. Thyroid hormones, mitochondrial bioenergetics and lipid handling. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2010 Oct;17(5):402-7. García-G C, López-Bojorquez LN, Nuñez J, Valverde-R C, Orozco A. 3,5-diiodiothyronine in vivo maintains euthyroidal expression of type 2 iodothyronine deiodinase, growth hormone, and thyroid hormone receptor {beta}1 in the killfish. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2007 Aug;293(2):R877-83. Lanni A, Moreno M, Lombardi A, de Lange P, Silvestri E, Ragni M, Farina P, Baccari GC, Fallahi P, Antonelli A, Goglia F. 3,5-diiodo-L-thyronine powerfully reduces adiposity in rats by increasing the burning of fats. FASEB J. 2005 Sep;19(11):1552-4. Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, Clyde PW, Shakir MK. Desiccated Thyroid Extract Compared With Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism: A Randomized, Double-Blind, Crossover Study.J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar 28. [Epub ahead of print] Taylor S, Kapur M, Adie R. Combined thyroxine and triiodothyronine for thyroid replacement therapy. Br Med J. 1970 May 2;2(5704):270-1. Smith RN, Taylor SA, Massey JC. Controlled clinical trial of combined triiodothyronine and thyroxine in the treatment of hypothyroidism. Br Med J. 1970 Oct 17;4(5728):145-8. Cooke RG, Joffe RT, Levitt AJ. T3 augmentation of antidepressant treatment in T4-replaced thyroid patients. J Clin Psychiatry. 1992 Jan;53(1):16-8. Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ Jr. Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999 Feb 11;340(6):424-9. Walsh JP, Shiels L, Lim EM, Bhagat CI, Ward LC, Stuckey BG, Dhaliwal SS, Chew GT, Bhagat MC, Cussons AJ. Combined thyroxine/liothyronine treatment does not improve well-being, quality of life, or cognitive function compared to thyroxine alone: a randomized controlled trial in patients with primary hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;88(10):4543-50. Sawka AM, Gerstein HC, Marriott MJ, MacQueen GM, Joffe RT. Does a combination regimen of thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine improve depressive symptoms better than T4 alone in patients with hypothyroidism? Results of a double-blind, randomized, controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Oct;88(10):4551-5. Clyde PW, Harari AE, Getka EJ, Shakir KM. Combined levothyroxine plus liothyronine compared with levothyroxine alone in primary hypothyroidism: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Dec 10;290(22):2952-8. Siegmund W, Spieker K, Weike AI, Giessmann T, Modess C, Dabers T, Kirsch G, Sanger E, Engel G, Hamm AO, Nauck M, Meng W. Replacement therapy with levothyroxine plus triiodothyronine (bioavailable molar ratio 14:1) is not superior to thyroxine alone to improve well-being and cognitive performance in hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf). 2004 Jun;60(6):750-7. Escobar-Morreale HF, Botella-Carretero JI, Gomez-Bueno M, Galan JM, Barrios V, Sancho J. Thyroid hormone replacement therapy in primary hypothyroidism: a randomized trial comparing L-thyroxine plus liothyronine with L-thyroxine alone. Ann Intern Med. 2005 Mar 15;142(6):412-24. Appelhof BC, Fliers E, Wekking EM, Schene AH, Huyser J, Tijssen JG, Endert E, van Weert HC, Wiersinga WM. Combined therapy with levothyroxine and liothyronine in two ratios, compared with levothyroxine monotherapy in primary hypothyroidism: a double-blind, randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab. 2005 May;90(5):2666-74. Rodriguez T, Lavis VR, Meininger JC, Kapadia AS, Stafford LF. Substitution of liothyronine at a 1:5 ratio for a portion of levothyroxine: effect on fatigue, symptoms of depression, and working memory versus treatment with levothyroxine alone. Endocr Pract. 2005 Jul-Aug;11(4):223-33. Slawik M, Klawitter B, Meiser E, Schories M, Zwermann O, Borm K, Peper M, Lubrich B, Hug MJ, Nauck M, Olschewski M, Beuschlein F, Reincke M. Thyroid hormone replacement for central hypothyroidism: a randomized controlled trial comparing two doses of thyroxine (T4) with a combination of T4 and triiodothyronine. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4115-22. Nygaard B, Jensen EW, Kvetny J, Jarløv A, Faber J. Effect of combination therapy with thyroxine (T4) and 3,5,3′-triiodothyronine versus T4 monotherapy in patients with hypothyroidism, a double-blind, randomised cross-over study. Eur J Endocrinol. 2009 Dec;161(6):895-902. Hoang TD, Olsen CH, Mai VQ, Clyde PW, Shakir MK. Desiccated Thyroid Extract Compared With Levothyroxine in the Treatment of Hypothyroidism: A Randomized, Double-Blind, Crossover Study. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Mar 28.

Skrevet av: Wakako Jo(1) Katsura Ishizu(1) Kenji Fujieda(2) og Toshihiro Tajima (1) 1 = Department of Pediatrics, Hokkaido University School of Medicine, N15, W7, Sapporo, Hokkaido 060-8638, Japan 2 = Department of Pediatrics, School of Medicine, Asahikawa Medical College, 2-1-1-1 Midorigaoka Higashi, Asahikawa, Hokkaido 078-8510, Japan Originalspråk: Engelsk Abstrakt Tap av funksjonsmutasjoner av PAX8-genet anses hovedsakelig å forårsake medfødt hypotyreose (CH) på grunn av thyreoideahypoplasi. Noen pasienter med PAX8-mutasjon har imidlertid vist skjoldbruskkjertel med en normal størrelse. Her rapporterer vi en CH-pasient forårsaket av en PAX8-mutasjon, som manifesterte seg som jodidtransportdefekt (ITD). Hypotyreose ble påvist ved neonatal screening og L-tyroksin-erstatning ble startet umiddelbart. Selv om I-scintigrafi (1, 2, 3) ved 5 års alder viste at skjoldbruskkjertelen var i normal posisjon og av liten størrelse, var jodfangsten hans lav. Forholdet mellom spytt/plasma radioaktivt jod var lavt. Han hadde ikke struma; laboratoriefunn antydet imidlertid at han hadde delvis ITD. Genanalyser viste at natrium/jodid symporter (NIS) genet var normalt; i stedet ble en mutasjon i PAX8-genet som forårsaket R31H-substitusjon identifisert. Denne rapporten viser at individer med defekt PAX8 kan ha delvis ITD, og dermed er genetisk analyse nyttig for differensialdiagnose. 1. Introduksjon Medfødt hypotyreose (CH) er den vanligste medfødte endokrine lidelsen og forekommer ved 1 av 3000–4000 fødsler [1]. Årsakene til CH kan klassifiseres i to grupper: utviklingsdefekter i skjoldbruskkjertelen (skjoldbruskkjerteldysgenese) og medfødte feil i skjoldbruskhormonbiosyntesen (dyshormonogenese). Flere gener som er ansvarlige for skjoldbruskdysgenese er identifisert, slik som TSHβ-underenhet, TSH-reseptor, Gs α-subenheten, TTF-1, TTF-2, GLIS3 og PAX8 [2]. Blant dem er PAX8 en paret domene transkripsjonsfaktor og uttrykkes i den utviklende skjoldbruskkjertelen, nyrene og flere områder av sentralnervesystemet [3]. I tillegg til sin rolle i normal utvikling av skjoldbruskkjertelen, regulerer PAX8 ekspresjonen av gener som koder for tyroglobulin (TG), tyreoideaperoksidase (TPO) og natriumjodid-symporteren (NIS) ved å binde seg til deres promotorregioner gjennom dens 128-aminosyreparede domene [4, 5]. Til dags dato har flere mutasjoner av PAX8-genet blitt identifisert hos CH-pasienter [6–12]. De fleste av disse mutasjonene har forårsaket skjoldbruskdysgenese; noen pasienter med PAX8-mutasjon har imidlertid en normalt stor skjoldbruskkjertel [9, 10]. Jodidtransportdefekt (ITD) er en sjelden lidelse karakterisert ved manglende evne for skjoldbruskkjertelen til å opprettholde en konsentrasjonsforskjell av lett utskiftbart jod mellom plasma og skjoldbruskkjertelen. Diagnostiske kriterier for ITD inkluderer en variabel grad av CH og struma, lavt eller fraværende radiojodopptak, bestemt ved skjoldbruskkjertelscintigrafi, og lav jod spytt til plasma (S/P) ratio [13, 14]. Denne sykdommen er forårsaket av mutasjoner i NIS-genet [13–17]. Her rapporterer vi at en pasient med en PAX8-mutasjon viste lavt jodid S/P-forhold. PAX8-mutasjonen hos denne pasienten manifesterte seg som CH på grunn av ITD. 2. Saksrapport Et mannlig spedbarn ble født etter fulltids svangerskap ved normal vaginal fødsel fra ikke-konsanguine foreldre. Fødselsvekten hans var 3342 g. Familiehistorien viste ingen sykdom i skjoldbruskkjertelen. Det var ingen unormale fysiske funn; Imidlertid var neonatal massescreening ved bruk av filterpapir positiv for medfødt hypotyreose i en alder av 6 dager, og et høyt nivå av TSH (62,8 mU/L, normal <10 mU/L). Pasienten ble henvist til vårt sykehus i en alder av 17 dager for videre utredning. På den tiden var kroppsvekten hans 3950 g. Fysisk undersøkelse viste ingen unormale funn inkludert struma. Biokjemisk evaluering viste at serum-TSH-nivået var 202,7 mU/L, tyroksin, 91,3 nmol/L, og trijodtyronin, 1,88 nmol/L (tabell 1). Han ble behandlet med levotyroksin (L-T4) på den tiden. I en alder av 5 år gjennomgikk han 123I scintigrafi etter avsluttet L-T4-behandling i en måned. Selv om 123I-scintigrafi viste en normalt lokalisert skjoldbruskkjertel, var hans 1-, 3- og 24-timers 123I-opptaksverdier henholdsvis 4,8 %, 5,8 % og 2,9 % (normalområde, 10 %–30 %). 123I S/P-forhold etter 2 og 4 timer var henholdsvis 4,5 og 3,8 (normal >20) (tabell 1). Han hadde ikke struma; diagnosen hans ble imidlertid ansett for å være delvis ITD basert på lavt opptak av jodid i thyreoidea og lavt S/P-forhold. Pasienten er i dag 23 år gammel, og han har ikke utviklet struma under oppfølgingen. Tabell 1 Laboratoriefunn hos pasienten: Verdier av filterpapir ved neonatal screening: TSH (mU/L) (normalområde 0.1~10) 62.8 Verdier på tidspunktet for den første evalueringen (Serum): 17 dager gammel TSH (mU/L) (normalområde 0.34~3.5) 202.7 T4 (nmol/L) (normalområde 59.2~161.2) 91.2 T3 (nmol/L) (normalområde 1.22~2.76) 1.88 I thyroid skann ved 1t, 3t, 24 t 4.8, 5.8, 2.9 Spytt/Serum ratio ved 2 t og 4 t 4.5, 3.8 Skjoldkjertelskanning ble utført i en alder av 5 år. 3. Metode Etter å ha innhentet skriftlig samtykke fra pasienten og pasientens forelder, ble genomisk DNA ekstrahert fra perifere blodlymfocytter. NIS- og PAX8-genene ble amplifisert ved polymerasekjedereaksjon (PCR) i henhold til tidligere beskrevne metoder [6, 17]. Etter PCR-amplifisering ble de amplifiserte produktene utsatt for direkte sekvensering. 4. Resultat Analyse av NIS-genet avslørte ingen nukleotidendringer i den kodende regionen eller i ekson-intron-grensene. Ved analyse av PAX8-genet identifiserte vi pasienten som var heterozygot for en arginin (CGC)-til-histidin (CAC) substitusjon ved kodon 31 (R31H), som tidligere ble rapportert hos en pasient med CH [6] (Figur 1). 5. Diskusjon I denne studien rapporterte vi en japansk pasient med R31H-substitusjon i PAX8-proteinet. Siden argininen ved Residue 31 er lokalisert i det parede domenet i PAX8-proteinet og er bevart blant arter, antas denne aminosyresubstitusjonen å svekke dens DNA-bindende aktivitet, noe som resulterer i tap av funksjon. Det er av interesse at en mutasjon ved denne Residuen tidligere ble funnet hos en italiensk pasient og en japansk pasient [6, 7]. Disse to pasientene ble diagnostisert med thyreoideahypoplasi som bestemt ved ultralydundersøkelse. Vi identifiserte også R31H hos en annen japansk CH-pasient som hadde hypoplastisk skjoldbruskkjertel (upubliserte data). For å avgjøre hvorvidt substitusjon av denne argininen er hyppig blant japanske pasienter med CH, er ytterligere analyse nødvendig. Defekte mutasjoner av PAX8-genet har blitt ansett for å hovedsakelig forårsake thyreoideahypoplasi. Imidlertid har klinisk heterogenitet blitt observert blant pasienter og til og med i samme familie [9, 10]. En pasient som hadde S54G-substitusjon i PAX8-proteinet hadde organisasjonsdefekt og en normal størrelse skjoldbruskkjertelen [10]. Siden PAX8 spiller en kritisk rolle i TPO-ekspresjon under utvikling av skjoldbruskkjertelen [2, 4], kan nedsatt TPO-genekspresjon på grunn av PAX8-dysfunksjon ha ført til organisasjonsfeil hos den pasienten. I denne sammenhengen kan det være mulig at NIS-ekspresjon påvirkes av mutasjoner av PAX8-genet, fordi et PAX8-bindingssted ble funnet i forsterkerregionen langt oppstrøms til det humane NIS-genet og PAX8 var nødvendig for aktivering av NIS-genekspresjon i skjoldbruskkjertelen [18]. Som nevnt tidligere er kjennetegnene til ITD markant redusert eller fraværende thyreoidalt opptak av radiojodid og redusert jodid S/P-forhold. Fravær av opptak av jodid i skjoldbruskkjertelen er et typisk trekk ved skjoldbrusk-agenese, og derfor er diagnosen feilaktig tildelt noen pasienter med jodidfangstdefekt, spesielt når struma ikke var tilstede. Szinnai et al. [14] oppsummerte de kliniske egenskapene, laboratoriefunnene og mutasjonene til NIS-genet hos pasienter med ITD. Blant disse 31 pasientene varierte radiojodidopptaket fra <1 % til 4,8 % og jodid S/P-forholdet varierte fra 0,94 til 5,2. Når det gjelder struma, utviklet 18 pasienter struma og diagnosen ble stilt ved en median alder på 11 år. Hos vår pasient var verdien av radiojodidopptak høyere enn hos tidligere rapporterte pasienter. Jodid S/P-forholdet hos vår pasient var imidlertid lavt. Et jodid S/P-forhold i nærheten av 1 anses å være konsekvensen av fullstendig ITD mens et jodid S/P-forhold på opptil 20 anses å representere delvis ITD [13]. Derfor spekulerte vi i utgangspunktet at årsaken til CH hos pasienten vår var delvis ITD på grunn av defekt NIS. Sekvensanalyse viste imidlertid at NIS-genet var normalt; i stedet ble det funnet en mutasjon som forårsaker R31H i PAX8-proteinet. Som nevnt tidligere, er PAX8-genuttrykk under fosterperioden observert i den utviklende skjoldbruskkjertelen og nyrene under menneskelig utvikling [3]; dets uttrykk i spyttkjertler er imidlertid ikke undersøkt. Det er fristende å spekulere i at PAX8 kommer til uttrykk og forsterker NIS-genuttrykk under embryogenese i menneskelige spyttkjertler på samme måte som i skjoldbruskkjertelen. Dermed kan PAX8-mutasjon svekke NIS-funksjonen ikke bare i skjoldbruskkjertelen, men også i spyttkjertlene. Denne muligheten må utredes nærmere. Avslutningsvis rapporterte vi en pasient med en mutasjon som forårsaket R31H-substitusjon i PAX8-proteinet, som manifesterte seg som delvis ITD. Referanser D. A. Fisher, J. H. Dussault, T. P. Foley Jr. et al., “Screening for congenital hypothyroidismml: results of screening one million North American infants,” Journal of Pediatrics, vol. 94, no. 5, pp. 700–705, 1979. View at: Google Scholar G. Van Vliet, “Development of the thyroid gland: lessons from congenitally hypothyroid mice and men,” Clinical Genetics, vol. 63, no. 6, pp. 445–455, 2003. View at: Publisher Site | Google Scholar A. Poleev, H. Fickenscher, S. Mundlos et al., “PAX8, a human paired box gene: isolation and expression in developing thyroid, kidney and Wilms' tumors,” Development, vol. 116, no. 3, pp. 611–623, 1992. View at: Google Scholar M. Zannini, H. Francis-Lang, D. Plachov, and R. Di Lauro, “Pax-8, a paired domain-containing protein, binds to a sequence overlapping the recognition site of a homeodomain and activates transcription from two thyroid-specific promoters,” Molecular and Cellular Biology, vol. 12, no. 9, pp. 4230–4241, 1992. View at: Google Scholar M. Ohno, M. Zannini, O. Levy, N. Carrasco, and R. Di Lauro, “The paired-domain transcription factor Pax8 binds to the upstream enhancer of the rat sodium/iodide symporter gene and participates in both thyroid-specific and cyclic-AMP-dependent transcription,” Molecular and Cellular Biology, vol. 19, no. 3, pp. 2051–2060, 1999. View at: Google Scholar P. E. Macchia, P. Lapi, H. Krude et al., “PAX8 mutations associated with congenital hypothyroidism caused by thyroid dysgenesis,”Nature Genetics, vol. 19, no. 1, pp. 83–86, 1998. View at: Publisher Site | Google Scholar M. Komatsu, T. Takahashi, I. Takahashi, M. Nakamura, and G. Takada, “Thyroid dysgenesis caused by PAX8 mutation: the hypermutability with CpG dinucleotides at codon 31,” Journal of Pediatrics, vol. 139, no. 4, pp. 597–599, 2001. View at: Publisher Site | Google Scholar T. Congdon, L. Q. Nguyen, C. R. Nogueira, R. L. Habiby, G. Medeiros-Neto, and P. Kopp, “A novel mutation (Q40P) in PAX8 associated with congenital hypothyroidism and thyroid hypoplasia: evidence for phenotypic variability in mother and child,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 86, no. 8, pp. 3962–3967, 2001. View at: Publisher Site | Google Scholar L. de Sanctis, A. Corrias, D. Romagnolo et al., “Familial PAX8 small deletion (c.989_992delACCC) associated with extreme phenotype variability,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 89, no. 11, pp. 5669–5674, 2004. View at: Publisher Site | Google Scholar L. Meeus, B. Gilbert, C. Rydlewski et al., “Characterization of a novel loss of function mutation of PAX8 in a familial case of congenital hypothyroidism with in-place, normal-sized thyroid,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 89, no. 9, pp. 4285–4291, 2004. View at: Publisher Site | Google Scholar M. Tonacchera, M. E. Banco, L. Montanelli et al., “Genetic analysis of the PAX8 gene in children with congenital hypothyroidism and dysgenetic or eutopic thyroid glands: identification of a novel sequence variant,” Clinical Endocrinology, vol. 67, no. 1, pp. 34–40, 2007. View at: Publisher Site | Google Scholar S. A. Esperante, C. M. Rivolta, L. Miravalle et al., “Identification and characterization of four PAX8 rare sequence variants (p.T225M, p.L233L, p.G336S and p.A439A) in patients with congenital hypothyroidism and dysgenetic thyroid glands,” Clinical Endocrinology, vol. 68, no. 5, pp. 828–835, 2008. View at: Publisher Site | Google Scholar J. Pohlenz and S. Refetoff, “Mutations in the sodium/iodide symporter (NIS) gene as a cause for iodide transport defects and congenital hypothyroidism,” Biochimie, vol. 81, no. 5, pp. 469–476, 1999. View at: Publisher Site | Google Scholar G. Szinnai, S. Kosugi, C. Derrien et al., “Extending the clinical heterogeneity of iodide transport defect (ITD): a novel mutation R124H of the sodium/iodide symporter gene and review of genotype-phenotype correlations in ITD,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 91, no. 4, pp. 1199–1204, 2006. View at: Publisher Site | Google Scholar H. Fujiwara, K. Tatsumi, K. Miki et al., “Congenital hypothyroidism caused by a mutation in the Na+/l-symporter,” Nature Genetics, vol. 17, no. 1, pp. 124–125, 1997. View at: Google Scholar J. Pohlenz, I. M. Rosenthal, R. E. Weiss, S. M. Jhiang, C. Burant, and S. Refetoff, “Congenital hypothyroidism due to mutations in the sodium/iodide symporter. Identification of a nonsense mutation producing a downstream cryptic 3′ splice site,” Journal of Clinical Investigation, vol. 101, no. 5, pp. 1028–1035, 1998. View at: Google Scholar S. Kosugi, Y. Sato, A. Matsuda et al., “High prevalence of T354P sodium/iodide symporter gene mutation in Japanese patients with iodide transport defect who have heterogeneous clinical pictures,” The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 83, no. 11, pp. 4123–4129, 1998. View at: Google Scholar K. Taki, T. Kogai, Y. Kanamoto, J. M. Hershman, and G. A. Brent, “A thyroid-specific far-upstream enhancer in the human sodium/iodide symporter gene requires Pax-8 binding and cyclic adenosine 3′,5′-monophosphate response element-like sequence binding proteins for full activity and is differentially regulated in normal and thyroid cancer cells,” Molecular Endocrinology, vol. 16, no. 10, pp. 2266–2282, 2002. View at: Publisher Site | Google Scholar Received 22 Jun 2009 Accepted 20 Sept 2009 Published 09 Dec 2009 Case Report | Open Access Volume 2010 | Article ID 619013 | https://doi.org/10.4061/2010/619013

"The Expert Report" intervju med Dr. John C. Lowe Skrevet av Mark Swanson, ND Originalspråk: Engelsk Mark Swanson: Intervjugjesten min er Dr. John Lowe, forfatter av The Metabolic Treatment of Fibromyalgia (1), en ekstraordinær og omfattende tekst på 1100 sider, som jeg syntes var en fascinerende reise gjennom skjoldbruskkjertelvitenskapen. Hans banebrytende arbeid skaper en overbevisende kobling mellom fibromyalgi og funksjonelle forstyrrelser i thyreoideahypometabolisme og vevsresistens mot trijodtyronin (T3). Her fortsetter han sine frittalende synspunkter ved å ta direkte sikte på den endokrine etableringen på skjoldbruskkjertelmetabolikk og nytten av å vurdere skjoldbruskkjertelstatus slik den nå praktiseres i henhold til helsestandarden. Hans omfattende verk, forskning, behandlingsdiskusjoner og "alt om skjoldbruskkjertelen" kan bli funnet på nettstedet hans, www.drlowe.com. Dr Lowe, jeg er veldig glad for å få muligheten til å intervjue deg. Jeg vet at du vil ha mye å dele med våre lesere. Våre øyne og ører er åpne, og vi tar notater. Prøv å holde det kort, men ikke utelat noe! Mark Swanson: Hva er din utdanningsbakgrunn og nåværende stilling? Dr. Lowe: Jeg mottok min kiropraktikkutdanning fra Southern California University of Health Sciences [Whittier] i 1977. Jeg har også en lavere og høyere grad i forskningspsykologi fra University of West Florida [Pensacola]. Jeg er for tiden forskningsdirektør ved Research Foundation i Houston, Texas. Vår grunnleggende forskning var i bruk av T3 hos fibromyalgipasienter og langsiktige oppfølgingsstudier på effekten av skjoldbruskkjertelhormon i denne pasientgruppen. Mark Swanson: La oss starte med dette sitatet fra nettstedet ditt: "Jeg lærte fort i løpet av de 16 årene at endokrinologisk spesialitets dømmekraft er ødelagt av økonomiske oppmuntringer fra legemiddelfirmaer som tjener på TSH-testen og T4-erstatning." Du sparker virkelig ifra mot The Endocrine Society her. Hvorfor? Dr. Lowe: Den enkle grunnen til at jeg tar for meg det endokrine fellesskapet er at mitt oppdrag i livet er å lindre så mye menneskelig lidelse som jeg kan. Vi har lenge hatt rikelig med forskningsbevis for at T4-erstatning rett og slett ikke fungerer og er skadelig for for mange pasienter. Tenk på en stor samfunnsstudie (2) av T4-erstatning utført i 2002 i England. Hundrevis av pasienter fra en rekke klinikker som tok T4-erstatning ble matchet med andre pasienter som ikke var hypotyreoide og som ikke tok skjoldkjertelhormonprodukter. De bemerkelsesverdige resultatene av denne studien var tredelt: rett i underkant av 50 % av hypothyreoideapasientene på T4-erstatning led fortsatt av hypothyroidsymptomer, de hadde en betydelig høyere forekomst av fem potensielt dødelige sykdommer assosiert med underregulering av thyroidhormon, og pasienter på T4-erstatning måtte ta flere medikamenter enn de samsvarende kontrollpersonene for å redusere hypothyreoide symptomer og kontrollere andre sykdommer som bare rammet hypothyroidpasientene. Vi har mange slike studier som setter spørsmålstegn ved sikkerheten og effektiviteten av T4-erstatning for mange hypothyroidpasienter. Når slike studier publiseres, tyr endokrinologer ofte til skjev tenkning for å oppmuntre hypothyroidpasienter til å fortsette med T4-erstatning som den eneste foretrukket tilnærming. For meg er det åpenbart at noe annet enn de vitenskapelige funnene driver disse endokrinologene til å gå inn for bruken av kun T4-erstatning, til tross for mangel på sikkerhet og bekreftet skade. Mark Swanson: Hva førte til at du ble så lidenskapelig opptatt av skjoldbruskkjertelen, dens misoppfatninger og behovet for revisjon? Dr. Lowe: Jeg gikk inn i denne lidenskapelige saken av en klar grunn: Jeg ble overveldet av bevis på at konvensjonelle [allopatiske] endokrinologer og legemiddelfirmaer som tjener enormt mye på deres gjensidige interaksjon, fratok skjoldbruskkjertelpasienter god helse og velvære. Mine egne personlige erfaringer var selvfølgelig bare hundrevis av personer jeg observerte i klinisk praksis. Endokrinologisk spesialitet var imidlertid fast bestemt: "Hvis du bruker T4-erstatning og fortsatt har hypotyreoidea-lignende symptomer, beviser det at noe annet må være årsaken til symptomene dine." Til tross for endokrinologenes meninger, har jeg vært helt frisk på 150 mcg T3 i rundt 25 år nå. Etter alle disse årene, hadde jeg i 2011 gleden av å skrive forordet til en bok, "Recovering with T3: My Journey from Hypothyroidism to Good Health Using the T3 Thyroid Hormone", av den britiske forfatteren Paul Robinson (3). I boken beskriver han å være fri for hypothyroidsymptomer i 10 år ved å bruke kun T3-terapi. Husk at denne terapien, etter mange endokrinologers syn, umulig kunne ha hjulpet Mr Robinson, selv om den gjorde det på dramatisk måte etter at T4-erstatning og andre former for skjoldbruskkjertelterapi hadde sviktet ham. Mark Swanson: Du undersøker og skriver mye om hypotesen om utilstrekkelig regulering av skjoldbruskkjertelhormon. Hva omfatter dette? Dr. Lowe: Hypotesen sier ganske enkelt dette: en lang rekke symptomer og tegn som klinikere håndterer er hovedsakelig forårsaket av for lite tyreoideahormonregulering av celle- og vevsfunksjon. Da kan man med rimelighet spørre: "For lite celle- og vevsregulering av nøyaktig hva?" Svaret på det spørsmålet varierer. Utilstrekkelig tyreoideahormonregulering av ulike biologiske forbindelser kan gi opphav til ulike symptomer og tegn. De resulterende symptomene og tegnene er ikke nødvendigvis de samme fra individ til individ. Dette krever at klinikere forblir åpne og mangfoldige i sine tilnærminger til differensialdiagnose. Denne kliniske tilnærmingen ble brukt mye rundt begynnelsen av det 20. århundre av den berømte Dr William Osler og hans kolleger. Jeg har funnet ut at det å studere publikasjonene deres oppmuntrer til riktig orientering, som mange av oss kaller «klinisk medisin». Mark Swanson: Forklar behandlingsrasjonale for metabolsk rehabilitering. Dr. Lowe: Da jeg først utviklet metabolsk rehabilitering, var intensjonen min å lage en diagnostisk og behandlingstilnærming som lignet de systematiske tilnærmingene til fysisk og kardiovaskulær rehabilitering. Jeg gjorde mitt beste for å sammenligne rehabiliterende metabolske funksjoner i pasientenes kropper og sinn med de to bedre kjente metodene for rehabilitering av pasienter: fysisk og kardiovaskulær helse og velvære. Når det gjelder metabolsk rehabilitering, var formålet å hjelpe pasienter til å gjenopprette sin fulle biokjemiske og fysiologiske helse og velvære. Vår tilnærming var å systematisk korrigere alle hindringer for normal cellulær og fysiologisk metabolisme. Mark Swanson: Hva er forskjellen (og misoppfatninger) mellom hypotyreose og skjoldbruskkjertelresistens? Dr. Lowe: Den viktigste misforståelsen jeg hører kommer fra pasienter, men også fra noen få leger. Oppfatningen som vanligvis uttrykkes er: "Jeg slapp ikke unna symptomene mine selv etter å ha vært på 1 grain tørket skjoldbruskkjertelekstrakt i 6 måneder. Betyr det at jeg er hormonresistent?" Forskere har studert den 95. percentilen der de fleste hypothyroidpasienter ble friske før TSH ble problematisk på begynnelsen av 1970-tallet. Den 95. percentilen var 2 til 4 grain av NDT, eller 120 til 240 mg; når det gjelder l-tyroksin, var 95. percentilen 200 til 400 mg. Delvis på grunn av disse 95. percentilene, har mitt behandlings- og forskningsteam tradisjonelt sett ikke vurdert at en pasient kan ha delvis cellulær motstand mot skjoldkjertelhormon bortsett fra ved én tilstand: det vil si at over flere uker nådde pasienten 4 grain NDT eller 400 mg T4 uten noen forbedring og ingen tyreotoksikose. Ved denne doseringen har den typiske hypothyroidpasienten begynt å dra nytte av doseringen, og noen har uheldige effekter. Men hvis pasienten ikke har hatt noen forbedring av tyreotoksisitet, har vi tradisjonelt begynt med protokollen for pasienter som er delvis resistente mot skjoldbruskhormon. Mark Swanson: Når det gjelder skjoldbruskkjertelen, ser det ut til at leger ikke lytter til mange av pasientene sine. De driver laboratorieresultatene til et ønsket mål som primære behandlingskriterier og insisterer på at det er der det må forbli for symptomforbedring. Likevel klarer dette ofte ikke å forbedre eller eliminere de pågående hypothyroidsymptomene. Hvordan har forskningen din bidratt til å bygge bro over dette behandlingsgapet? Dr. Lowe: Min forskergruppe og andre har målt hvilemetabolske rater (RMR) til hundrevis av pasienter; Generelt har vi funnet ut at RMR-nivåer i de fleste tilfeller ikke korrelerer med TSH-nivåer. Den frie T4 korrelerer aldri – aldri! Den frie T3 korrelerer svakt, men først etter at vi har inkludert rundt 100 pasienter i en studie. Dette funnet med fritt T3 betyr at det er statistisk interessant, men uten klinisk verdi. Hovedmålet med å bruke testresultater for skjoldbruskkjertelen bør være å normalisere oksidativ metabolisme. Det er hva RMR og basal metabolic rate (BMR) måler - statusen til en pasients oksidative metabolisme. Men studier viser at vi ikke nøyaktig kan se hva en pasients oksidative metabolisme er fra fritt T3, fritt T4 eller TSH. Resultatet av våre studier er at det å komme til konklusjoner om en pasients metabolske status basert på skjoldbruskkjertelfunksjonstester er rett og slett tåpelig og nesten alltid feil. Det som er mest verdt å merke seg er dette: Så tidlig som i 1989 hadde konvensjonelle [allopatiske] endokrinologer ivrig fremmet skjoldbruskkjertelfunksjonsblodprøver, uten begrunnelse, som "gullstandarden" for diagnose. Dette var en antagelse som aldri var vitenskapelig berettiget, og det er den heller ikke noe mer i dag enn den var i 1989. Mark Swanson: Du uttaler at skjoldbruskkjertellaboratorietestresultater "ikke har noen verdi for å finne en effektiv dose." Skal vi kaste testing ut av vinduet? Dr. Lowe: Min oppfatning er at skjoldbruskkjertelfunksjonstester er av verdi bare når de er langt utenfor referanse. Studier viser at når fritt T3, fritt T4 og TSH er innenfor referansen, eller nære, varierer nivåene deres dramatisk. Å finne distinksjoner i nivåene er generelt bortkastet tid. Årsaken er at nivåene varierer statistisk signifikant omtrent hvert 30. minutt. Og nivåene korrelerer ikke pålitelig med 30-minutters intervaller fra dag til dag, og heller ikke fra uke til uke. Mark Swanson: Hvordan skilles skjoldbruskkjertelresistens og rehabilitering fra Wilson syndrom? Dr. Lowe: Jeg vil gjerne si at jeg er takknemlig overfor Dr Dennis Wilson for å ha talt for og fått støtte til klinikere som bruker T3 i stedet for kun T4. Jeg må imidlertid understreke at basert på systematisk undersøkelse kan jeg ikke være enig i de fleste av Dr. Wilsons standpunkter som er relatert til helse og tyreoidologi. Jeg har sett mange hundre resistenspasienter som ble friske med høye T3-doser. Likevel kjenner jeg ikke en eneste som har opprettholdt restitusjonen etter å ha senket T3-dosene hele eller mesteparten av veien ned igjen. Kanskje finnes det noen slike pasienter. Imidlertid brukte Richard Garrison, MD, fra Baylor Medical College [Houston, Texas] og jeg et år på å lete etter saker og kom igjen helt tomhendte. Jeg kan ikke identifisere en eneste av de mange hundre resistenspasientene jeg har behandlet gjennom årene. Mark Swanson: Er revers T3 en sterk komponent i skjoldbruskkjertelens motstand? Bør vi måle det så rutinemessig som det mange funksjonelle medisinske laboratorier og utøvere anbefaler? Dr. Lowe: Å måle revers T3 har en viss diagnostisk verdi når det gjelder skjoldbruskhormonresistens. Det kan være nyttig for å identifisere noen tilstander, spesielt de som forstyrrer aktiviteten til 5-deiodinase, enzymet som omdanner T4 til det metabolsk aktive hormonet T3. Tilstandene inkluderer høye kvikksølvnivåer, som hos noen tannlegearbeidere. De inkluderer også overflødig kortisolproduksjon under tannlege- og kirurgiske prosedyrer. Si for eksempel at noen får permanent lås på 5-dejodinasen. Dette vil øke aktiviteten til 5-diodinasen, noe som resulterer i overdreven produksjon av revers T3. Ettersom revers T3 ser ut til å være metabolsk inaktiv, kan denne mekanismen ha en ødeleggende effekt ved å bremse skjoldbruskmetabolismen. Det vil selvsagt være viktig å identifisere dette problemet for å korrigere pasientens mekanisme for skjoldbruskhormonresistens. Dr. Swansons kommentar: Dr. Lowe antyder her at høy revers T3 er en mindre vanlig forekomst og for det meste begrenset til visse grupper. Dette ville være i uenighet med den utbredte oppfatningen beskrevet av Dr. Dennis Wilson (Wilson syndrom) om at det er et mye mer vanlig funn, et resultat av kronisk stress og overdreven kortisolproduksjon. Dermed vil deres evalueringsopparbeidelse, diagnostiske tolkning og terapitilnærming sannsynligvis være forskjellig for samme pasient. Mark Swanson: Ved behandling av skjoldbruskkjertelresistens vil økninger i serum T4/T3 ofte overstige den øvre referansegrensen. Forell oss om den uønskede effekten og sikkerhetshåndteringen av thyreoidea-rehabiliteringsterapi? Dr. Lowe: I løpet av tiårene har mitt behandlings- og forskningsteam sammenlignet TSH, fritt T4 og fritt T3 med mål som er tydelig kontrollert av skjoldbruskkjertelhormon: oksidative metabolske hastigheter, EKG [elektrokardiogram] spenninger, basaltemperaturer, akillesreflekshastigheter, daglige varianser av kortisol og glukose og mange andre biokjemiske og fysiologiske tiltak. Det vi har funnet er dette: TSH, fritt T4 og fritt T3 speiler ikke pålitelig de andre målene. Faktisk er skjoldbruskkjerteltestresultatene, som japanske forskere har bekreftet, ekstremt dårlige prediktorer for biokjemiske og fysiologiske mål på effekten av skjoldbruskkjertelhormon. Dette har forståelig nok ført til en høy grad av mistillit til nytten av skjoldbruskfunksjonstestresultater. Blant mange forskere som utfører slike studier, er den konvensjonelle [allopatiske] endokrinologiske spesialitetens triks avslørt. Good riddance! Mark Swanson: Fortell oss om The Metabolic Treatment of Fibromyalgia og det relaterte kapittel i Textbook of Natural Medicine(4). Dr. Lowe: I 2000 ga McDowell Publishing Company ut boken min The Metabolic Treatment of Fibromyalgia (1). I boken dekket jeg det jeg anså – og fremdeles anser! – som galskapen til konvensjonelle [allopatiske] medisinske grupper angående diagnostisering og behandling av for lite tyreoideahormonregulering av menneskekroppen og sinnet. Jeg inkluderte også det jeg anser som det rasjonelle alternativet til det irrasjonelle konvensjonelle synet. Så, i 2005, henvendte Joseph E. Pizzorno Jr, ND, og Michael T. Murray, ND seg til meg med et ekstraordinært tilbud. De ba om at jeg skulle skrive kapittelet om fibromyalgi for den tredje utgaven av deres Textbook of Natural Medicine (4). Til min glede, da den fjerde utgaven av læreboken kom, ba de meg om å oppdatere og revidere fibromyalgikapittelet, noe jeg gladelig gjorde. Mark Swanson: Fortell oss litt om ditt nåværende engasjement med nettjournalen www.ThyroidScience.com. Dr. Lowe: Utgiveren min startet Thyroid Science (5) etter min forespørsel for 6 år siden. Hensikten min var å tilby et fagfellevurdert tidsskrift om skjoldbruskkjertelfeltet for klinikere, uhindret av de kommersielle og politiske motivasjonene som dominerer publikasjoner innen det konvensjonelle endokrinologiske feltet. Jeg har lært mye ved å lese og redigere de mange forskjellige artiklene. Vi har en åpen invitasjon for naturleger til å levere rapporter og artikler. Det er ingen andre felt jeg føler et sterkere brorskap med, og jeg skulle ønske dette ble vist på sidene til Thyroid Science. Mark Swanson: Dr. Lowe, dette har vært en kort, men fascinerende innsikt i forståelsen, evalueringen og håndteringen av menneskelig skjoldbruskkjertelresistens. Før vi avslutter intervjuet, vennligst gi oss en siste tanke og en annen klinisk perle fra din enorme skjoldkjertel-skattekiste. Dr. Lowe: Det viktigste for meg er dette: hver kliniker bør forstå at fritt T4, fritt T3 og TSH er de mest ubrukelige testene man kan bruke for å identifisere pasienter som er resistente mot hypotyreose eller skjoldbruskkjertelhormon. Disse testene er ingenting annet enn en 40 år gammel finansiell virksomhet, hvis ubrukelighet og skade nå er vitenskapelig eksponert. Dr Swansons avsluttende kommentar: Takk, Dr Lowe. Våre lesere kommer til å hige etter mer av deg etter dette intervjuet. Jeg vil ganske enkelt henvise dybdelærings- og utdanningserfaringen, sammen med den store gleden av å lese og lytte til Dr Lowes strålende skjoldbruskkjertelintellekt, til www.drlowe.com og til tilleggsreferansene (6-21). Det er så mange som har dratt nytte av forsknings- og terapiprotokollene dine. La meg være den første til å nominere deg til Thyroid Hall of Fame. Mark Swanson, ND, skriver "The Expert Report"-spalten, som er omtalt i NDNR. Dr. Swanson har over 25 års erfaring som sjefsmedisinsk rådgiver, forsknings- og teknisk konsulent, og ekspert på produktformuleringer for ledende produsenter av praktiserende merkevaretilskudd. Han er tidligere assisterende redaktør for American Journal of Naturopathic Medicine, nasjonal produktdirektør og publisert forsker. Han er en pionerutdannet ved Bastyr University, 1984. Dr. Swanson har sin private praksis som spesialiserer seg på forebyggende pleie og funksjonell medisin, i Sequim, Washington. Kontakt: drmarkswanson@gmail.com Referanser 1. Lowe JC. The Metabolic Treatment of Fibromyalgia. Boulder, CO: McDowell Publishing Co; 2000. 2. Saravanan P, Chau WF, Roberts N, et al. Psychological well-being in patients on “adequate” doses of l-thyroxine: results of a large, controlled community-based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf). 2002;57(5):577-585. 3. Robinson P. Recovering with T3: My Journey from Hypothyroidism to Good Health Using the T3 Thyroid Hormone. Elephant in the Room Books; 2011. 4. Lowe JC. Fibromyalgia syndrome. In: Murray MT, Pizzorno JE Jr, eds. Textbook of Natural Medicine. 3rd ed. London, England: Elsevier; 2005. 5. Thyroid Science: an open-access journal for truth in thyroid science and thyroid clinical practice. http://www.thyroidscience.com. Accessed January 23, 2012. 6. Lowe JC. Your Guide to Metabolic Health. Boulder, CO: McDowell Health-Science Books; 2002. 7. Lowe JC. Thyroid dysfunction and fibromyalgia. In: Chaitow L, ed. Fibromyalgia Syndrome: A Practitioner’s Guide to Treatment. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingston; 1999. 8. Lowe JC. Improvement in euthyroid fibromyalgia patients treated with T3 (tri-iodothyronine). J Myofascial Ther. 1994;1(2):16-29. 9. Lowe JC. T3-induced recovery from fibromyalgia by a hypothyroid patient resistant to T4 and desiccated thyroid. J Myofascial Ther. 1995;1(4):21-30. 10. Lowe JC, Garrison RL, Reichman AJ, Yellin J, Thompson M, Kaufman D. Effectiveness and safety of T3 (triiodothyronine) therapy for euthyroid fibromyalgia: a double-blind placebo-controlled response-driven crossover study. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;2(2-3):31-58. 11. Lowe JC, Reichman AJ, Yellin J. The process of change during T3 treatment for euthyroid fibromyalgia: a double-blind placebo-controlled crossover study. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;2(2-3):91-124. 12. Lowe JC, Garrison RL, Reichman AJ, Yellin J. Triiodothyronine (T3) treatment of euthyroid fibromyalgia: a small-N replication of a double-blind placebo-controlled crossover study [abstract]. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;3(14):23-24. 13. Lowe JC. Thyroid status of 38 fibromyalgia patients: implications for the etiology of fibromyalgia. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;2(1):47-64. 14. Lowe JC. Results of an open trial of T3 therapy with 77 euthyroid female fibromyalgia patients. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;2(1):35-37. 15. Lowe JC. A case-control study of metabolic therapy for fibromyalgia: long-term (1-to-5 year) follow-up comparison of treated and untreated patients. Clin Bull Myofascial Ther. 1997;2(2-3):91-124. 16. Lowe JC, Reichman AJ, Yellin J, et al. Thyroid status of fibromyalgia patients. Clin Bull Myofascial Ther. 1998;3(1):47-53. 17. Lowe JC. Thyroid hormone replacement therapies: ineffective and harmful for many hypothyroid patients. May 4, 2004. http://www.drlowe.com/frf/t4replacement/intro.htm. Accessed January 22, 2012. 18. Lowe JC. Introduction: Dr. Richard Guttler and the “real thyroid experts”: their false and potentially harmful beliefs. August 14, 2004. http://www.drlowe.com/frf/guttler/intro.htm. Accessed January 22, 2012. 19. Lowe JC. Dr. Kenneth Blanchard’s false beliefs about T3 therapy. Thyroid Sci. 2008;3(1):1-2. 20. Lowe JC. Stability, effectiveness, and safety of desiccated thyroid vs. levothyroxine: a rebuttal to the British Thyroid Association. Thyroid Sci. 2009;4(3):C1-C12. 21. Lowe JC, Yellin JG. Inadequate thyroid hormone regulation as the main mechanism of fibromyalgia: a review of the evidence. Thyroid Sci. 2008;3(6):R1-R14.

Skrevet av Dr. John C. Lowe Originalspråk: Engelsk I dette nyhetsbrevet tar jeg opp et spørsmål jeg ofte får fra lesere av drlowe.com” target=”_blank” class=”bb-url”>http://www.drlowe.com”>drlowe.com Innsendernes ord er litt forskjellige, men om og om igjen stiller de det samme spørsmålet, så jeg syntes det var greit å publisere det generelle svaret mitt her. Det ofte stilte spørsmålet lyder omtrent slik: "Jeg har veldig høye antistoffer, men TSH, T4 og T3 er normale. Jeg har mange hypothyreoide symptomer og min basale kroppstemperatur er ekstremt lav, vanligvis 35,94 grader. Men legen min sier at antistoffene ikke er så viktige og at jeg ikke trenger å ta skjoldbruskkjertelhormon. Er du enig med ham eller ikke?" Svaret mitt er alltid det samme: Jeg er absolutt ikke enig med legen. Tenk først betydningen til begrepet "antistoffer." Ordet betyr "mot", og akkurat som frostvæske forhindrer bilens radiator fra å fryse, vil antistoffer jobbe mot skjoldbruskkjertelen. Hvis de holder seg høye, vil de før eller siden hindre kjertelen fra å fungere normalt. Symptomene dine og den ekstremt lave basale kroppstemperaturen din tyder sterkt på at kjertelen din allerede er svekket. Hvordan vet vi om skjoldbruskkjertelen har blitt skadet? Ikke nødvendigvis ved å måle TSH-, T4- eller T3-nivåene dine. Nivåene av disse hormonene kan være innenfor referansen eller utenfor. Blodnivåene er bare ikke pålitelige nok til å fortelle oss om en person har tilstrekkelig skjoldbruskkjertelhormon til at cellene hans eller hennes kan fungere normalt. Endokrinologispesialiteten og dens sponsorer ønsket med all kraft at disse testene skulle være de ultimate målingene. Men det er de definitivt ikke! TSH-, T4- og T3-nivåene varierer dramatisk hvert 30. minutt (1, 2, 3, 4). På grunn av denne ekstreme variasjonen, med mindre nivåene er langt utenfor referansen, er de unøyaktige kriterier for å konkludere om vevet ditt har nok skjoldkjertelhormonregulering. Jeg har gjort hundrevis av målinger av pasienters hvilestoffskifte. Noen pasienter tok skjoldbruskkjertelhormon og andre ikke. For pasienter med lavt stoffskifte har jeg gjort differensialdiagnoser for å finne ut den mest sannsynlige årsaken til de lave nivåene. Den mest sannsynlige årsaken til de fleste av dem har vært for lite regulering av skjoldbruskkjertelhormon. Jeg vet fra statistiske analyser av dataene fra disse evalueringene at TSH-, T4- og T3-nivåene ikke pålitelig forutsier hvilke pasienter som har og ikke har for lite tyreoideahormonregulering. Høye skjoldbruskkjertelantistoffer er viktige i seg selv. Fordi dine er høye, bør du være motivert for å få dem tilbake til referanseområdet. Hvis en pasients antistoffer forblir høye, kan de til slutt kryssreagere med et annet vev enn skjoldbruskkjertelen. Pasienten vil da ha autoimmun sykdom i både skjoldbruskkjertelen og det andre vevet. Jeg finner antistofftester mye mer nyttige enn TSH, T4 eller T3. Høye antistoffer indikerer at en pasients symptomer kommer fra for lite tyreoideahormonregulering når TSH, T4 eller T3 ikke viser det. Tenk på studien fra 1996 av Aarflot og Bruusgaard (5). De inkluderte 737 menn og 771 kvinner i studien. Menn og kvinner som hadde kronisk utbredt muskel- og skjelettsmerter (ofte diagnostisert som "fibromyalgi") hadde en høyere forekomst av antistoffer enn menn og kvinner som ikke hadde smerter. Men TSH-, T4- og T3-nivåene for de to gruppene menn og kvinner var ikke forskjellige. Forskningen min er nå fullført angående å vise at fibromyalgisymptomer hovedsakelig skyldes for lite regulering av skjoldbruskkjertelhormon. I lys av dette tyder Aarflot og Bruusgaards funn på at antistofftester viser for lite regulering av skjoldbruskkjertelhormon, mens nivåene av TSH og skjoldkjertelhormonene ofte ikke klarer det. Som den kjente skjoldbruskkjertelspesialisten Dr. Robert Volpé har skrevet, kan TSH-, T4- og T3-nivåene være "normale" i årevis til tross for at pasienter har autoimmun tyreoiditt hele tiden (6). Du kan ha mer tillit til ditt behov for thyreoideahormonbehandling hvis du har en eller flere av de fysiologiske avvikene som er vanlige blant hypothyreoideapasienter. Avvikene inkluderer - 1 en lav basal kroppstemperatur, som du har; - 2 en basal puls for som er lav for ditt nivå av kardiovaskulær kondisjonering; - 3 en langsom avspenningsfase under akillesrefleksen; og - 4 en lavspent R-bølge i QRS-komplekset til din EKG. Du kan selvfølgelig måle temperatur og puls hjemme. Forhåpentligvis vil legen din samarbeide ved å teste akillesrefleksen din og måle spenningen til R-bølgen din. Når pasienter kommer til klinikken vår, gjør vi også tester av hvilestoffskiftet, og vi måler sammensetningen av kroppen deres. Vi måler kroppssammensetning slik at jeg finner pasientenes "slanke" kroppsvekt (Det man ville veid om man ikke hadde hatt ekstra overvekt feks). Jeg bruker målingen i en ligning for å finne ut hvordan stoffskiftet hans eller hennes bør være. Deretter, når vi måler pasientens faktiske metabolske hastighet, kan jeg beregne hvor lav den er sammenlignet med hva den burde være. Kroppssammensetningsmålingen er viktig av en annen grunn: slik at jeg kan avgjøre om pasienten har et tegn som er vanlig blant hypotyreosepasienter. Dette tegnet er for mye kroppsfett for pasientens kosthold og fysiske aktivitetsnivå. Når pasienter kommer til vår klinikk, har vi fordelen av å kunne observere dem personlig. Grunnen til at dette er verdifullt er at hvis en lege har lært de fysiske tegnene på hypotyreose (7), kan han eller hun vanligvis fortelle mye om en pasients skjoldbruskkjertelstatus bare ved å observere pasienten selv. Med tanke på det jeg sa ovenfor, håper jeg at én ting er klart: enten du kommer til klinikken vår eller ikke, kan du samle info og stoff som burde overbevise enhver fornuftig lege om at du sannsynligvis har for lite tyreoideahormonregulering. Hvis du har det, er en utprøving av skjoldbruskhormonbehandling – men ikke T4 – erstatning på sin plass. Husk at TSH, T4 eller T3 ikke på en pålitelig måte for å fortelle deg om du trenger eller ikke trenger behandling. Så hvis du lar legen din nekte deg en utprøving av hormonbehandling på grunn av referansenivåene til disse testene, vil du la ham eller henne sette helsen din og ditt velvære på spill. Jeg personlig ville ikke latt en uinformert lege utsette meg for det. Referanser 1. Kraus, R.P., Phoenix, E., Edmonds, M.W., et al.: Exaggerated TSH responses to TRH in depressed patients with ‘normal’ baseline TSH. J. Clin. Psychiatry, 58(6):266-270, 1997. 2. Baumgartner, A., Dietzel, M., Saletu, B., et al.: Influence of partial sleep deprivation on the secretion of thyrotropin, thyroid hormones, growth hormone, prolactin, luteinizing hormone, follicle stimulating hormone, and estradiol in healthy young women. Psychiatry Res., 48(2):153-178, 1993. 3. Ain, K.B., Pucino, F., Shiver, T.M., et al.: Thyroid hormone levels affected by time of blood sampling in thyroxine-treated patients. Thyroid, 3(2):81-85, 1993. 4. Sakaue, K.: Studies on the factors affecting serum thyrotropin levels in healthy controls and on the thyroid functionin depressed patients using a highly sensitive immunoassay. Nippon Naibunpi Gakkai Zasshi, 66(10):1094-1107, 1990. 5. Aarflot, T. and Bruusgaard D.: Association between chronic widespread musculoskeletal complaints and thyroid autoimmunity. Results from a community survey. Scand. J. Prim. Health Care, 14(2):1111-1115, 1996. 6. Volpé, R.: Autoimmune thyroiditis. In Werner and Ingbar’s The Thyroid: A Fundamental and Clinical Text, 6thedition. Edited by L.E. Braverman and R.D. Utiger, New York, J.B. Lippincott Co., 1991, pp.921-933. 7. Lowe, J.C.: The Metabolic Treatment of Fibromyalgia. Boulder, McDowell Publishing Co., 2000.

Skrevet av Dr. Barry Durrant-Peatfield Originalspråk: Engelsk Kroppen har en bemerkelsesverdig evne til å helbrede seg selv, og bør gis en sjanse til det. De mest suksessrike tidlige legene kunne faget sitt så godt at den naturlige årsaken, og til slutt selvhelbredelse av sykdommen, ofte var ganske forutsigbar. Så Vital Elixir ble gitt rett før pasienten viste tydelige tegn på å bli bedre, med selvfølgelig mirakuløse resultater. Dette er forresten ikke det samme som placeboeffekten (ofte sitert som et resultat av skjoldbruskkjertel- og binyrebehandling), som oppstår i en begrenset periode som et resultat av sterke forslag fra forskriveren eller høye forventninger fra pasienten. Noen ganger oppstår en bemerkelsesverdig og dramatisk bedring ved å bruke "øyet til salamanderen og tåen til frosken". Dette gir en balansert vurdering av årsak og virkning. Beklager, jeg er uenig. Den første tilnærmingen er en klar og informert vurdering av fremgangen, og inngripen bare når det er nødvendig. Overintervensjon er moderne medisins forbannelse i nesten alle sykdommer du kan forestille deg; vi bør ta til oss at noen ganger er et regime med mesterlig inaktivitet mye bedre for pasienten og kan til og med redde livet hans. Den andre tilnærmingen er å lindre symptomene til det er klart at sykdommen enten kommer til å bedre seg over tid eller den vil trenge strengere tiltak. Det er to de medisinske våpnene som brukes mest. Først, ganske enkelt angstdempende midler. Disse er i utgangspunktet beroligende midler, og er akseptable i en begrenset periode der graden av overaktivitet forårsaker nervøs skjelving, bekymring, panikk og hjertebank. Den gammeldagse og mye hånte Valium har en bruk her i liten dose, si 5 mg to ganger eller tre ganger om dagen kan gjøre livet utholdelig. Sammen med dette, eller muligens i stedet kan betablokkere brukes. Dette er en gruppe forbindelser som hindrer høye nivåer av nervøs aktivitet fra å nå vevet, og har en generell beroligende effekt på angst, nervøs skjelving og rask puls, i tillegg til deres andre terapeutiske effekter som å redusere blodtrykket, senke hjerteaktiviteten (hjelper mot angina) og forebygge migrene. Den mest brukte er Propranalol, ofte 10 til 40 mg 2 eller 3 ganger om dagen etter behov. Selv med omfattende bruk er det svært få verken kortsiktige eller langsiktige bivirkninger, selv om astma noen ganger er et problem. Mange leger har funnet ut at en kombinasjon av et angstdempende middel og en betablokker, i veldig små doser, fungerer bedre enn høye doser av en av dem og kan kontrollere mild hypertyreose i lengre perioder. Når ting blir vanskeligere, er neste tilnærming bruken av en kjemisk blokkering av produksjonen av tyroksin i skjoldbruskkjertelen, som forhindrer jodmolekylene i å feste seg normalt til tyroninmolekylet. To preparater har vært i bruk i årevis; den vanligste er Carbimazol (vanligvis i flertall a 5 mg) og den andre er Propyl-tiouracil (20 mg). De er begge mye brukt som et bolverk mot invasive kirurgiske eller medisinske angrep, som jeg skal diskutere om litt. Det er selvfølgelig utfordringer med dette; de har vist seg å forårsake problemer med veksten av hvite blodceller, plutselig og uventet, og immunsystemet kan være så svekket at en større eller mindre infeksjon plutselig kan oppstå. Noen ganger er selvfølgelig pasienten rett og slett intolerant overfor medisinen og blir syk. En vanlig daglig dose velges; raskt begynner produksjonen av skjoldbruskkjertelhormoner å falle og sirkulasjonen av skjoldbruskkjertelhormoner begynner å avta. Trikset er selvfølgelig å sikre at dosen verken er for stor eller for liten, og husk at produksjonen av skjoldbruskkjertelen og behovet for skjoldbruskkjertelhormon kan variere ganske mye. Hvis dette ikke er tatt i betraktning, vil resultatet være at pasienten kan komme ut av balanse, enten over- eller underaktiv. De fleste leger benytter blodprøver for å justere doseringen, men jeg synes det er unødvendig å ta gjentatte tester, når pasienten tross alt vet selv hvordan det fungerte, bedre enn noe annet. Jeg har alltid lært pasientene mine å sjekke pulsen en eller to ganger om dagen og hviletemperaturen; og å ta en helhetsvurdering om det fungerte bra eller ikke. Hvis det gis for mye av medisinen, vil skjoldbruskkjertelaktiviteten være lav og pasienten vil føle seg trett, kald og slapp; pulsen kan være lav, for eksempel 60 bpm; hviletemperaturen under 36,6 grader celsius. Pasienten bør etter mitt syn, med vanlig sunn fornuft, deretter justere dosen ned, (eller ha en dag uten medisin og lignende) til ting har ordnet seg. Og selvfølgelig omvendt. Denne behandlingen kan brukes over lengre tid, sikkert et år eller mer, så lenge egenkontrollen og rådene fra en forståelsesfull lege eller helsepersonell sørger for virtuell normalitet. Vanligvis vil den overaktive tilstanden, med oppturer og nedturer, ha en tendens til å korrigere seg selv; og pasienten kan med tiden oppdage at medisinen blir unødvendig. En livshendelse eller sykdom kan imidlertid starte det hele på nytt, men pasienten vil nå gjenkjenne symptomene og være i stand til å håndtere dem. En annen vanlig oppfølger er imidlertid at etter å ha normalisert seg en stund, kan skjoldbruskkjertelaktiviteten begynne å gå under det normale. Dette skjer med Hashimotos sykdom. Hovedproblemet er at dette kan komme snikende med tap av energi og velvære, vektøkning, og det kan gå mer eller mindre ubemerket hen, før det blir bortforklart av alder, overarbeiding, bekymring eller dårlig spising, før det blir tydelig at alt ikke er bra. Informerte pasienter vil bli oppmerksomme på dette og søke råd. Populært hos noen er blokkerings- og erstatningsmetoden som behandling. En dose Carbimozol (Neomercazole) eller Propyl-thiouracil blir valgt for å være i overkant nok til å mer eller mindre til å stenge ned helt. Deretter tilsettes tyroksin for å bringe det hele tilbake til normalen. Ja jeg vet hva du tenker. Men tanken er å stoppe skjoldbruskkjertelen såppas at den blir "overrumplet" nok til ikke å få tilbakefall når anti-thyreoideabehandlingen avbrytes. Det hevdes at man har bedre kontroll over tid, og det er lavere tilbakefallsrate. Alt jeg kan si er at det kan fungere slik noen ganger, men det er vanskelig å bli overbevist. Det som bør være den siste løsningen blir etter mitt syn altfor ofte tatt i bruk av leger og kirurger, som ofte anser deres løsning som den foretrukne behandlingen helt fra starten av. Det har fordelen av å vanligvis ha en umiddelbar effekt, men kan føre til andre problemer, og medføre behov for å bytte ut en spesialist med en annen, uten håp om en normal skjoldbruskkjertelfunksjon, hvor man ikke trenger kontinuerlig og langvarig medisinering. Denne endelige løsningen er skjoldbruskkjertelablasjon, noe som betyr at skjoldbruskkjertelen slås ut for alltid. To tilnærminger kan velges mellom; den første er radioaktivt jod. Her gis jodet til pasienten som drikke. Det radioaktive jodet konsentrerer seg i skjoldbruskkjertelvevet og ødelegger det. Den andre er kirurgi, hvor en del av skjoldbruskkjertelen fjernes. Problemet med disse to løsningene er deres varighet; de kan ikke angres. Fordelen med radioaktiv jod ablasjon er enkelheten ved det. Det tilberedes en løsning av den radioaktive isotopen av jod, som svelges i jafs. Skjoldbruskkjertelen bruker jod som sitt viktigste råmateriale, og derfor konsentreres denne radioaktive formen seg i kolloidvevet (hormondannende vevet) i skjoldbruskkjertelen. (Selvfølgelig går det andre steder i kroppen, spesielt brystet, men man får kanskje ikke vite om dette). Vi vet alle at radioaktivitet ødelegger cellene og Tsjernobyl viste oss hvor forferdelige dens ukontrollerte virkninger er. Radioaktivt jod konsentrerer seg i cellene og ødelegger dem. Alvorlighetsgraden av cellulær skade avhenger av hvor mye som gis i utgangspunktet. Mengden beregnes etter kroppsvekt og den antatte alvorlighetsgraden av overaktiviteten til de skjoldbruskkjerteldannende cellene. Og så håper man det blir riktig. Man har jo tross alt gjennomgått alle blodprøvesvarene. Og vi vet at blodprøver er fantastiske og korrekte - Eller? Det er 3 mulige scenarier. Det ene er at regnestykket blir akkurat riktig. Mengden skjoldbruskkjertelvev som er igjen er akkurat passe til å produsere riktig nivå av hormoner i blodstrømmen. (Selvfølgelig kan cellene senere delvis komme seg, og da må det kanskje gjøres på nytt, eller ytterligere skade og tap av funksjon kan oppstå og skjoldbruskkjertelen som helhet kan bli underaktiv). Det andre scenariet er at pasienten fortsetter å ha en overaktiv skjoldbruskkjertel til tross for behandling, og en eller flere ytterligere dose(r) radioaktivt jod må kanskje gis. I denne situasjonen blir det vanskeligere og vanskerligere for hver gang å sørge for at det blir riktig. Det tredje scenariet er en del vanligere. Ødeleggelsen av kjertelen blir tydelig i løpet av få dager, og stoffskiftehormonet i blodet faller ganske raskt. Snart blir det nødvendig med hormonbehandling (vanligvis tyroksin). Så ender man opp hypothyreot med de problemene det medfører, samt behov for livslang behandling med stoffskiftehormoner. Man har altså bare byttet ut en medisin med en annen, bare at denne kan man ikke slutte å ta. Som jeg har sett hos mange hundre pasienter, kan det nå være svært vanskelig å få regulert stoffskiftet riktig: det oppstår problemer med opptaket av det syntetiske tyroksin (andre skjoldbruskkjertelhormoner vil garantert ikke bli gitt) og konverteringen T4 til T3 fungerer ikke som den skal, og vevsopptaket skjer ikke som det skal. Det virker logisk, etter å ha ødelagt skjoldbruskkjertelfunksjonen, at hvis erstatning er nødvendig, bør den jo gis så nær naturlig skjoldbruskkjertelhormon som mulig. Det som imidlertid ser ut til å skje er at vår uheldige pasient, etter å ha tatt gjentatte blodprøver, oppdager at blodnivåene svinger fra den ene ytterkanten til den andre, ettersom legen hele tiden prøver å justere det perfekt ved å endre tyroksindosene. Pasienten føler seg selvfølgelig aldri helt bra, i blant blir han aldri bra igjen. Den andre ablative tilnærmingen er skjoldbruskkjerteloperasjon. La det sies med en gang at utvekster eller cyster i skjoldbruskkjertelen må behandles ved kirurgisk fjerning eller en dreneringsprosedyre, og en svært forstørret skjoldbruskkjertel som forstyrrer pust eller svelging gir ingen annen mulighet. Men delvis tyreoidektomi for å redusere mengden av skjoldbruskhormondannende vev er en populær, men for noen barbarisk, prosedyre. Det er populært blant kirurger, fordi når jobben deres er gjort, kan de henvise pasienten tilbake til legen for videre behandling. Mitt syn er at som en prosedyre bør det bare benyttes som siste utvei. Bortsett fra alle de normale innvendingene mot kirurgi, og en varig påminnelse fra arret om at man har fått halsen skåret over, må innvendingen være den samme som med atomvåpen; kan man gjøre en god nok jobb med å gjette seg til riktig mengde? Vanligvis er ikke det mulig. For lite betyr at operasjonen må gjøres på nytt eller suppressive medisiner fortsettes med; for mye gjør at man faller tilbake på tyroksinerstatning. Noen ganger kan det skadde skjoldbruskkjertelvevet gjenopprette en viss funksjon, slik at resultatet av en overentusiastisk kirurgisk fjerning i stor grad kan korrigere seg selv. Men mange pasienter har før eller siden endt opp hypothyroide. Nok en gang er pasienten forpliktet til å bli med på runddansen av evige dosejusteringer, og blir fortalt at de er helt friske uansett hva de mener, siden blodprøvene viser at de er det. Uunngåelig har jeg sett mange pasienter som er hypothyroide som følge av denne behandlingen. De blir fortalt at tyroksin vil løse alle problemene deres, noe som resulterer i at de nå er hypothyroide. En sjelden gang i blant gjør det det. Men det stemmer ikke for de aller fleste. Skjoldbruskkjertelen produserer T4, T3, T2, T1 og kalsitonin (og muligens et annet hormon mistenkt av Broda Barnes). Kanskje noen kan fortelle meg hvordan kun ett av hormonene, et syntetisk lagringshormon, kan gjenopprette balansen like godt som det naturlige vevet? Det tror jeg ikke at noen kan. Jeg opplever at mange mennesker aldri gjenvinner sin opprinnelige helse, til tross for den konstante dosejusteringen; og videre viser de seg ofte å lide av symptomer på lav binyrefunksjon. Å få dem riktig justert kan være svært vanskelig, men en kombinasjon av binyrestøtte, sammen med støtte for skjoldbruskkjertelen, kan gjøre veldig mye for å gjenopprette normal helse.

Et intervju med Dr. Raymond Peat's tanker om stoffskiftesykdom Skrevet av Mary Shomon. Originalspråk: Engelsk Mary Shomon: Hvorfor har kvinner med behandlet hypotyreose ofte fortsatt unormalt høye nivåer av kolesterol og høye triglyserider, og hva kan de gjøre for å redusere disse nivåene? Dr. Ray Peat: Ofte er det fordi de fikk tyroksin (T4), i stedet for det aktive skjoldbruskkjertelhormonet (T3), men hypertriglyseridemi kan være forårsaket av en rekke ting som reagerer med hypotyreose. Østrogenbehandling er en vanlig årsak til høye triglyserider, og mangel på magnesium, kobber og protein kan bidra til denne unormaliteten. Giftstoffer, inkludert noen medikamenter og urter, kan irritere eller stimulere leveren til å produsere for mye triglyserid. T3, trijodtyronin, er det aktive skjoldbruskkjertelhormonet, og det produseres (hovedsakelig i leveren) fra tyroksin, og den kvinnelige leveren er mindre effektiv enn den mannlige til å produsere det, det samme er den kvinnelige skjoldbruskkjertelen. Skjoldbruskkjertelen, som normalt produserer noe T3, vil redusere produksjonen ved økt tyroksin. Derfor fungerer tyroksin ofte som et "skjoldbruskkjertelantihormon", spesielt hos kvinner. Da tyroksin ble testet hos friske unge mannlige medisinstudenter, så det ut til å fungere "akkurat som skjoldbruskkjertelhormonet", men hos personer som er alvorlig hypothyroide kan det undertrykke deres oksidative metabolisme enda mer. Det er en veldig vanlig, men veldig alvorlig feil, å kalle tyroksin "skjoldbruskkjertelhormonet." Høyt kolesterol er nærmere knyttet til hypotyreose enn hypertriglyseridemi er. Økt T3 vil umiddelbart øke omdannelsen av kolesterol til progesteron og gallesyrer. Når folk har unormalt lavt kolesterol, tror jeg det er viktig å øke kolesterolet før de tar skjoldbruskkjertelen, siden deres steroiddannende vev ikke vil være i stand til å reagere ordentlig på skjoldbruskkjertelen uten tilstrekkelig kolesterol. Mary Shomon: Du føler at progesteron kan ha antistresseffekter, uten å skade binyrene. Er progesteronbehandling noe du føler er nyttig for mange eller de fleste hypothyroidpasienter? Hvordan kan en pasient vite om hun trenger progesteron? Anbefaler du blodprøver? Og i så fall, på hvilket tidspunkt i en kvinnes syklus? Dr. Ray Peat: Østrogen blokkerer frigjøringen av hormon fra skjoldbruskkjertelen, og progesteron letter frigjøringen. Overskudd av østrogen eller progesteronmangel har en tendens til å forårsake utvidelse av skjoldbruskkjertelen, i forbindelse med en hypothyroid tilstand. Østrogen kan aktivere binyrene for å produsere kortisol, noe som fører til ulike skadelige effekter, inkludert aldring av hjernen og bentap. Progesteron stimulerer binyrene og eggstokkene til å produsere mer progesteron, men siden progesteron beskytter mot de katabolske effektene av kortisol, er effektene motsatt av østrogen. Progesteron har antiinflammatoriske og beskyttende effekter, lik kortisol, men det har ikke de skadelige effektene. Ved hypotyreose er det en tendens til å være for mye østrogen og kortisol, og for lite progesteron. Blodprøvene kan være nyttige for å demonstrere for leger hva problemet er, men jeg tror ikke de er nødvendige. Det er bevis på at det er ønskelig å ha 50 eller 100 ganger så mye progesteron som østrogen, men jeg forfekter ikke "progesteronerstatningsterapi" på den måten det ofte blir forstått. Progesteron kan umiddelbart aktivere skjoldbruskkjertelen og eggstokkene, så det burde ikke være nødvendig å fortsette å bruke det måned etter måned. Hvis progesteron brukes konsekvent, kan det utsette overgangsalderen i mange år. Kolesterol omdannes til pregnenolon og progesteron av eggstokkene, binyrene og hjernen, hvis det er nok skjoldbruskkjertelhormon og vitamin A, og hvis det ikke er noen forstyrrende faktorer, som for mye karoten eller umettede fettsyrer. Progesteronmangel er en indikator på at noe er galt, og å bruke et tilskudd av progesteron uten å undersøke problemets natur er ikke en god tilnærming. Den normale tiden for å bruke et progesterontilskudd er i løpet av "siste halvdel" av syklusen, de to ukene fra eggløsning til menstruasjon. Hvis det brukes til å behandle epilepsi, kreft, emfysem, migrene eller leddgikt, eller noe annet så alvorlig at menstruasjonsregelmessighet ikke er en bekymring, kan den brukes når som helst. Mary Shomon: Hvilke kosttilskudd føler du er avgjørende for de fleste med hypotyreose? Dr. Ray Peat: Fordi kvaliteten på kommersielle kosttilskudd er farlig lav, er det eneste tilskuddet jeg generelt anbefaler vitamin E, og det bør brukes med måte. Noen ganger vil jeg foreslå begrenset bruk av andre kosttilskudd, men det er langt tryggere generelt å bruke ekte mat, og å utelukke matvarer som er fattige på næringsstoffer. Magnesium er vanligvis mangelfull i hypotyreose, og den sikreste måten å få det på er ved å bruke appelsinjuice og kjøtt, og ved å bruke epsomsaltbad; magnesiumkarbonat kan være nyttig hvis personen ikke opplever bivirkninger som hodepine eller hemoroider. Mary Shomon: Føler du at det er noen spesielle hensyn, problemer eller behandlinger for menn med hypotyreose? Dr. Ray Peat: Skjoldbruskkjerteltilskudd kan være nyttig for prostatahypertrofi og noen tilfeller av impotens og infertilitet. Noen ganger finner en mann som ikke kan legge på seg en normal mengde vekt, at et skjoldbruskkjerteltilskudd tillater normal vektøkning. Benkramper, søvnløshet og depresjon er ofte et resultat av hypotyreose. Hjertesvikt, gynekomasti, leversykdom, skallethet og dusinvis av andre problemer kan skyldes hypotyreose. Mary Shomon: Mange mennesker beskriver hvordan de er klinisk hypothyroid, med forhøyede TSH-nivåer, men har ekstremt høy puls. Har du noen tanker om hva som kan skje i den situasjonen? Dr. Ray Peat: Ved hypotyreose økes vanligvis thyrotropin-frigjøringshormon (TRH), noe som øker frigjøringen av TSH. TRH i seg selv kan forårsake takykardi, "hjertebank", høyt blodtrykk, stase i tarmen, økt trykk i øyet og hyperventilering med alkalose. Det kan øke frigjøringen av noradrenalin, men i seg selv virker det veldig som adrenalin. TRH stimulerer frigjøring av prolaktin, og dette kan forstyrre progesteronsyntesen, som i seg selv påvirker hjertefunksjonen. Jeg anser selv den laveste TSH innenfor "normalområdet" for å være forenlig med hypotyreose; ved god helse, er svært lite TSH nødvendig. Når skjoldbruskfunksjonen er lav, kompenserer kroppen ofte ved å overprodusere adrenalin. Den daglige produksjonen av adrenalin er noen ganger 30 eller 40 ganger høyere enn normalt ved hypotyreose. Adrenalinet har en tendens til å opprettholde blodsukkeret til tross for den metabolske ineffektiviteten til hypotyreose, og det kan bidra til å opprettholde kjernekroppstemperaturen ved å forårsake vasokonstriksjon i huden, men det forstyrrer også søvnen og akselererer hjertet. I løpet av natten kan sykluser med stigende adrenalin forårsake mareritt, våkenhet, bekymring og et bankende hjerte. Noen ganger vil en person som kronisk har hatt en hjertefrekvens på 150 slag per minutt eller høyere, ha mye lavere hjertefrekvens etter å ha brukt et skjoldbruskkjerteltilskudd i noen dager. Hvis temperaturen eller hjertefrekvensen din er lavere etter frokost enn før, er det sannsynlig at de ble økt som et resultat av den nattlige økningen av adrenalin og kortisol forårsaket av hypotyreose. Mary Shomon: Du har skrevet at for noen mennesker er det et problem å konvertere T4 til T3, men at dietten kan hjelpe. Du anbefaler at et stykke frukt eller juice eller melk mellom måltidene, pluss tilstrekkelig protein, kan hjelpe leveren med å produsere hormonet. Kan du forklare litt mer om denne ideen og hvordan den fungerer? Dr. Ray Peat: Mengden glukose i leverceller regulerer enzymet som omdanner T4 til T3. Dette betyr at hypoglykemi eller diabetes (hvor glukose ikke kommer effektivt inn i cellene) vil forårsake hypotyreose, når T4 ikke kan omdannes til T3. Når en person faster, vil leverens glykogenlagre først gi glukose for å opprettholde T3-produksjonen. Når glykogenet er oppbrukt, tyr kroppen til oppløsning av vev for å gi energi. De mobiliserte fettsyrene forstyrrer bruken av glukose, og visse aminosyrer undertrykker skjoldbruskkjertelen. Å spise karbohydrater (spesielt frukt) kan tillate leveren å gjenoppta produksjonen av T3. Mary Shomon: Du har anbefalt at en skjoldbruskkjertelpasient dersom tilleggs-T3 brukes, "kan knaske på en 10-15 mg Cytomel-tablett i løpet av dagen." Kan du forklare hvorfor? Dr. Ray Peat: De fleste hypothyreoide kan med hell bruke et supplement som inneholder fire deler tyroksin for hver del av T3, men noen mennesker trenger en større andel av T3 for å fungere best mulig. Kroppen produserer normalt flere mikrogram T3 hver time, men hvis en stor mengde supplerende skjoldbruskkjertelen tas på kort tid, inaktiverer leveren raskt noe av overskuddet av T3. Å ta noen mikrogram i timen gir det kroppen kan bruke, og undertrykker ikke hverken leverens eller skjoldbruskkjertelens produksjon av hormonet. Jeg har bare sjelden snakket med noen som hadde gode resultater med den såkalte time-release T3, og jeg har sett analyser av noen prøver der det var lite eller ingen T3 tilstede. Det er vanskelig å sammensette T3 riktig, og forholdene i hver persons fordøyelsessystem kan avgjøre om all T3 frigjøres på en gang, eller ikke i det hele tatt. Jeg tror ikke det er et gyldig vitenskapelig grunnlag for å kalle noe "time-released T3." Jeg har blitt fortalt at selskapet som nå eier Armour-navnet og produserer Armour Thyroid USP har lagt til en polymer i formelen, og jeg tror dette vil forklare historiene jeg har hørt om dens tilsynelatende inaktivitet. Noen mennesker har funnet ut at tablettene gikk ufordøyd gjennom tarmen deres, så jeg tror det er tilrådelig å knuse eller pulverisere tablettene. Mary Shomon: Du føler at overdreven aerob trening kan være en årsak til hypotyreose. Kan du forklare dette nærmere? Hvor mye er for mye? Dr. Ray Peat: Jeg er ikke sikker på hvem som introduserte begrepet "aerobic" for å beskrive tilstanden til anaerob metabolisme som utvikler seg under stressende trening, men det har hatt mange skadelige konsekvenser. I eksperimenter stoppes T3-produksjonen veldig raskt ved selv "subaerobic" trening, sannsynligvis på grunn av kombinasjonen av en reduksjon i blodsukker og en økning i frie fettsyrer. Hos en frisk person vil hvile ha en tendens til å gjenopprette det normale nivået av T3, men det er bevis på at selv svært gode idrettsutøvere forblir i en hypothyroid tilstand selv i hvile. En kronisk økning av melkesyre og kortisol indikerer at noe er galt. De "slanke musklene" til utholdenhetsløpere er tegn på en katabolsk tilstand, som er påvist selv i hjertemuskelen. En langsom hjerterytme tyder veldig sterkt på hypotyreose. Hypothyroide personer, som sannsynligvis vil produsere melkesyre selv i hvile, er spesielt utsatt for de skadelige effektene av "aerobic" trening. Den gode effekten noen føler av trening er sannsynligvis et resultat av å øke kroppstemperaturen; et varmt bad vil gjøre det samme for personer med lav kroppstemperatur. Mary Shomon: Du mener at kronisk proteinmangel er en vanlig årsak til hypotyreose. Hvor mye protein bør folk få i seg (så mye som 70-100 gram om dagen?) og hvilke typer proteiner, for å forebygge hypotyreose? Dr. Ray Peat: Verdens helseorganisasjons standard ble revidert av forskere ved MIT, og nylig har MIT-standarden blitt revidert igjen av militære forskere; dette er beskrevet i en publikasjon fra National Academy of Sciences (National Academy Press, The Role of Protein and Amino Acids in Sustaining and Enhancing Performance, 1999). Når for lite protein, eller feil type protein, inntas, oppstår det en stressreaksjon med påfølgende undertrykkelse av skjoldbruskkjertelen. Mange av menneskene som ikke reagerer på et skjoldbruskkjerteltilskudd spiser rett og slett ikke nok godt protein. Jeg har snakket med mange antatt godt utdannede mennesker som bare får i seg 15 eller 20 gram protein per dag. For å overleve på den mengden blir deres metabolske hastighet ekstremt lav. Kvaliteten på det meste av vegetabilsk protein (spesielt bønner og nøtter) er så lav at det knapt fungerer som protein. Muskelkjøtt (inkludert musklene til fjærfe og fisk) inneholder store mengder av aminosyrene som undertrykker skjoldbruskkjertelen, og bør ikke være den eneste proteinkilden. Det er en god idé å få i seg en liter melk (ca. 32 gram protein) hver dag, i tillegg til en rekke andre høykvalitetsproteiner, inkludert oster, egg, skalldyr og poteter. Proteinet i poteter er av ekstremt høy kvalitet, og mengden i prosent er lik melk. Mary Shomon: Du snakker om mørke og kortere vinterdager som et stress. Det er kjent at noen pasienter trenger mer skjoldbruskhormon i kaldere vær. Er det andre ting du anbefaler pasienter å gjøre for å "vintersikre" stoffskiftet? Dr. Ray Peat: Veldig sterke pærer er nyttige, fordi lys virker på- og gjenoppretter de samme mitokondrielle enzymene som styres av skjoldbruskkjertelhormonet. Hos ekorn er dvalemodus forårsaket av akkumulering av umettet fett i vevet, som undertrykker åndedrett og stimulerer økt serotoninproduksjon. Hos mennesker forsterkes vintersykdom av de samme antithyroid-stoffene, så det er viktig å begrense inntaket av umettet fett og tryptofan (som er kilden til serotonin). Når en person bruker et skjoldbruskkjerteltilskudd, er det vanlig å trenge fire ganger så mye i desember som i juli. Mary Shomon: Du har rapportert at pregnenolon kan være nyttig for Graves-pasienter med eksoftalmus. Kan du forklare nærmere? Dr. Ray Peat: Graves sykdom og eksoftalmos kan oppstå ved hypotyreose eller eutyreose, så vel som med hypertyreose. Pregnenolon regulerer hjernekjemien på en måte som forhindrer overdreven produksjon av ACTH og kortisol, og det bidrar til å stabilisere mitokondriemetabolismen. Det virker tilsynelatende direkte på en rekke vev for å redusere deres retensjon av vann. I løpet av de siste årene har alle personene jeg har sett som hadde blitt diagnostisert som "hyperthyroid" faktisk vært hypotyreoide, og hatt fordel av å øke deres skjoldbruskkjertelfunksjon; noen av disse menneskene hadde også blitt fortalt at de hadde Graves sykdom. Mary Shomon: Du er en forkjemper av kokosolje for skjoldbruskkjertelpasienter. Kan du forklare hvorfor? Dr. Ray Peat: En viktig funksjon til kokosnøttolje er at den støtter mitokondriell respirasjon, og øker energiproduksjonen som har blitt blokkert av de umettede fettsyrene. Siden de flerumettede fettsyrene hemmer skjoldbruskkjertelfunksjonen på mange nivåer, kan kokosolje fremme skjoldbruskkjertelens funksjon ganske enkelt ved å redusere disse toksiske effektene. Den tillater normal mitokondriell oksidativ metabolisme, uten å produsere den giftige lipidperoksidasjonen som fremmes av umettet fett. Mary Shomon: Har du noen tanker for skjoldbruskkjertelpasienter som prøver å gjøre alt riktig, men likevel ikke kan gå ned i vekt? Dr. Ray Peat: Kokosolje lagt til kostholdet kan øke stoffskiftet. Små hyppige måltider, som alle kombinerer noe karbohydrat og noe protein, som frukt og ost, bidrar ofte til å holde stoffskiftet høyere. Å spise rå gulrøtter kan forhindre absorpsjon av østrogen fra tarmen, slik at leveren kan regulere metabolismen mer effektivt. Hvis en person ikke går ned i vekt på en diett med moderat lavt kaloriinnhold med tilstrekkelig protein, er det tydelig at stoffskiftet er lavt. Antall forbrente kalorier er en god indikator på stoffskiftet. Mengden vann som går tapt ved fordampning er en annen grov indikator: For hver liter vann som fordampes, forbrennes omtrent 1000 kalorier. Mary Shomon: Du har snakket om indre underernæring som et problem for mange stoffskiftepasienter, på grunn av utilstrekkelig fordøyelsesvæske og dårlige tarmbevegelser. Finnes det måter å lindre dette problemet på? Dr. Ray Peat: Absorpsjonen og retensjonen av magnesium, natrium og kobber, og syntesen av proteiner, er vanligvis dårlige for hypotyreose. Saltsug er vanlig ved hypotyreose, og inntak av ekstra natrium har en tendens til å heve kroppstemperaturen, og ved å redusere produksjonen av aldosteron bidrar det til å minimere tapet av magnesium, som igjen lar cellene reagere bedre på stoffskiftehormonet. Dette er sannsynligvis grunnen til at en lavnatriumdiett øker adrenalinproduksjonen, og hvorfor inntak av nok natrium senker adrenalinet og forbedrer søvnen. Det senkede adrenalinet vil sannsynligvis også forbedre tarmmotiliteten. Mary Shomon: Du har nevnt egg, melk og gelatin som bra for skjoldbruskkjertelen. Kan du forklare litt mer om dette? Dr. Ray Peat: Melk inneholder en liten mengde stoffskiftehormon og progesteron, men den inneholder også en god balanse av aminosyrer. For voksne kan aminosyrebalansen i ost være enda bedre, siden mysedelen av melk inneholder mer tryptofan enn ostemassen, og overskudd av tryptofan er betydelig antagonistisk for skjoldbruskfunksjonen. Muskelkjøttet inneholder så mye tryptofan og cystein (som er både antithyroid og potensielt eksitotoksisk) at en ren kjøttdiett kan forårsake hypotyreose. I fattige land har folk generelt spist alle deler av dyret, i stedet for bare musklene==føtter, hoder, hud osv. Omtrent halvparten av proteinet i et dyr er kollagen (gelatin), og kollagen mangler tryptofan og cystein. Dette betyr at aminosyrebalansen i hele dyret er lik den voksnes behov. Forskning på aminosyrebehov hos voksne har vært svært utilstrekkelig, siden den i stor grad har vært rettet mot å finne metoder for å produsere husdyr med et minimum av utgifter til fôr. Kjøttindustrien er ikke interessert i å finne en diett for å holde kyllinger, griser og storfe friske i alderdommen. Som et resultat har voksne rotter gitt mesteparten av vår direkte informasjon om proteinbehovet til voksne, og siden rotter fortsetter å vokse i det meste av livet, er det usannsynlig at aminosyrebehovet deres er det samme som vårt. Mary Shomon: Tror du flertallet av mennesker med hypotyreose får for mye eller for lite jod? Bør personer med hypotyreose tilsette mer jod, som tare, tang, osv? Dr. Ray Peat: For 30 år siden ble det funnet at folk i USA fikk i seg omtrent ti ganger mer jod enn de trengte. I fjellene i Mexico og i Andesfjellene, og på noen få andre avsidesliggende steder, eksisterer det fortsatt jodmangel. Tare og andre kilder til overflødig jod kan undertrykke skjoldbruskkjertelen, så de bør definitivt ikke brukes til å behandle hypotyreose. Mary Shomon: Hva er dine tanker om Graves sykdom/hypertyreosepasienter? Bør de gå raskt videre for å få radioaktiv jodbehandling, eller er det naturlige ting de kan prøve å midlertidig eller permanent få en remisjon? Dr. Ray Peat: Noen ganger vil en person med struma midlertidig bli hypertyreoide ettersom kjertelen frigjør kolloidlagrene i en korrigerende prosess. Noen mennesker nyter perioden med moderat hypertyreose, men hvis de synes det er ubehagelig eller ubeleilig, kan de vanligvis kontrollere det ved å spise rikelig med lever, og kanskje litt kålsalat eller rå kåljuice. Propranolol vil bremse et raskt bankende hjerte. Effektene av en skjoldbruskkjertelhemmer, PTU, propylthiouracil, er blitt sammenlignet med effekten av tyreoidektomi og radioaktivt jod. Resultatene av den kjemiske behandlingen er bedre for pasienten, men ikke på langt nær så lønnsomme for legen. Foruten noen få mennesker som opplevde lossing av en struma, og en mann fra fjellene i Mexico som ble hypermetabolsk da han flyttet til Japan (sannsynligvis på grunn av den plutselige økningen av jod i kostholdet hans, og kanskje fra en mindre mengde kjøtt i kostholdet hans), har alle menneskene jeg har møtt de siste tiårene som ble kalt "hypertyreoide" ikke vært det. Ingen av personene jeg har snakket med etter at de hadde radiojodbehandling ble ordentlig undersøkt for å fastslå tilstanden deres. Radiojod er et tåpelig medisinsk leketøy så vidt jeg kan se, og er aldri en skikkelig behandling.

Originalspråk: Engelsk Broda Otto Barnes (14. april 1906 – 1. november 1988) var en amerikansk lege som ble en autoritet innen diagnostisering og behandling av hypotyreose. Han brukte mer enn 50 år av livet sitt på å forske og behandle endokrine dysfunksjoner, med spesialisering i skjoldbruskkjertelen. Barnes er kreditert for flere viktige funn innen endokrinologi knyttet til skjoldbruskkjertelen. Disse inkluderer: * Utviklet en enkel diagnostisk test for hypotyreose: "Barnes Basal Temperature Test". * Innså utilstrekkelighet av skjoldbruskkjerteldiagnostiske tester. * Oppdaget at forekomsten av udiagnostisert hypotyreose har steget til over 40 % av den amerikanske befolkningen. * Innså overlegenheten til tørket skjoldbruskkjertelekstrakt over syntetiske stoffer, ved behandling av hypotyreose. * Viste at hypotyreose er en årsak til andre kroniske sykdommer inkludert hjertesykdom. Barnes synspunkter ble aldri bredt adoptert i vanlig medisin, men de fortsetter å bli kraftig støttet av flere behandlere. Barnes ble født 14. april 1906 i en tømmerhytte i Missouri, sønn av Addie og Robert B. Barnes. Barnes studerte kjemi ved University of Denver, og ble instruktør i fysiologisk kjemi ved Western Reserve University i to år, og fikk sin M.S. i 1930. Barnes fikk sin Ph.D. fra University of Chicago i 1931 og underviste i fysiologi der fra 1931 til 1936. Han fullførte sin doktorgrad i 1937 ved Rush Medical College, og i to år var han assisterende professor i medisin ved University of Illinois. Han ble utnevnt til styreleder for Health Education Department ved University of Denver. Han ble professor tilknyttet avdelingen for fysiologi ved Colorado State University fra 1963 til 1968. 13. september 1981 giftet han seg med Helen Tucker Morgan (1905–2002) i California. Hun var hans andre kone. I 1984 etablerte Barnes en non-profit stiftelse, Broda O. Barnes Research Foundation, for å fortsette å forsvare argumentene hans om hypotyreose. Barnes og kona etablerte også et program med rentefrie studielån for å hjelpe "verdige og trengende kjemistudenter" ved University of Denver. University of Chicago-biblioteket har beholdt en samling av minner, hovedsakelig bestående av fotografier relatert til Barnes tid der. Han døde 1. november 1988 i Bend, Oregon. Diagnose av hypotyreose Barnes' kanskje mest berømte prestasjon var oppfinnelsen av en diagnostisk test for skjoldbruskkjertelfunksjon, nå kjent som "Barnes Basal Temperature Test". Denne testen utføres ved å plassere et termometer i armhulen i 10 minutter umiddelbart etter oppvåkning. En måling på 97,8F (36,6C) eller lavere ble av ham ansett for å være en sterk indikator til hypotyreose, spesielt når hypothyreosesymptomer er tilstede. En avlesning over 98,2F (36,8C) var en indikasjon på hypertyreose. (Menstruerende kvinner må ta denne testen på dag 2-4 i syklusen deres; Når du bruker et digitalt termometer, må knappen trykkes inn ved 10-minutters-merket). Detaljene om testen ble publisert i Journal of the American Medical Association (JAMA) i august 1942 ("Basal Temperature vs. Basal Metabolism"), og igjen i The Lancet i 1945. Selv om testen ikke ble bredt tatt i bruk av medisinsk fagpersonell som helhet, ble det og blir fortsatt entusiastisk støttet av et mindretall av leger og mange alternative behandlere. Barnes anså ikke basaltemperaturtesten hans for å være 100 % avgjørende, og erkjente at det var andre årsaker til senket basaltemperatur. Likevel hevdet han at det var den mest nyttige diagnostiske testen for diagnostisering av hypotyreose, overlegen til og med alle moderne blodprøver. Barnes anså moderne blodprøver - som Basal Metabolism Test og Protein BoundJod Test for å være upålitelige, noe som etterlater mange pasienter med kliniske symptomer på hypotyreose udiagnostisert og ubehandlet. Barnes estimerte på 1980-tallet at forekomsten av udiagnostisert hypotyreose hadde økt til å påvirke mer enn 40 % av den amerikanske befolkningen. Behandling av hypotyreose Barnes behandlet hypotyreose ved å foreskrive pasienter en daglig dose skjoldbruskkjertelhormon. Han anbefalte å starte med en liten dose (1 grain for en frisk voksen, 1/4 grain for barn), og deretter å sakte øke dosen i månedlige intervaller til symptomene forsvant. For de fleste pasienter anbefalte han å fortsette med skjoldbruskkjertelmedisin for resten av livet med den optimale dosen, selv om noen sakte kunne seponere medisinen. Han rådet pasienter til å ta skjoldbruskkjertelmedisinen først om morgenen på tom mage, minst 20 minutter før mat. Barnes brukte tørket skjoldbruskkjertelekstrakt nesten utelukkende, og la merke til at pasienter opplevde mye bedre forbedring av symptomene med det naturlige ekstraktet, i stedet for syntetiske stoffer. Han hevdet at selv med syntetiske kombinasjonsmedikamenter som inneholder T4 og T3, ble pasienter sittende igjen med symptomer (tørr hud og væskeretensjon), som ved å bytte til tørket skjoldbruskkjertelekstrakt ville forsvinne. Denne observasjonen fikk Barnes til å spekulere i om det var flere uoppdagede aktive komponenter i det naturlige ekstraktet i tillegg til T4 og T3. Moderne forskning har avslørt at T2 (diidotyronin) og T1 (monoidothyronin) også er til stede, selv om deres funksjon fortsatt ikke er fullt ut forstått. I løpet av sine år med praksis begynte Barnes også å konkludere med at praktisk talt alle hypothyreosepasientene hans hadde samtidig adrenalinutilstrekkelighet. Etter denne oppdagelsen ga han rutinemessig en fysiologisk dose binyresteroid (Prednison 5mg/dag) sammen med uttørket skjoldbruskekstrakt. Barnes fant dette spesielt obligatorisk hos pasienter som viste mer alvorlig binyrebarksvikt utvist av lavt systolisk blodtrykk (under 100). Hjertesykdom Barnes utførte betydelig forskning på årsaken til hjertesykdom. I løpet av sin levetid tilbrakte han mange somre i Graz, Østerrike, hvor han gjennomgikk og undersøkte obduksjonsrapporter på byens sykehus. Obduksjonsprotokollene fra Graz er ansett for å være de eldste og mest komplette i verden, og kom som et resultat av dekretet fra keiserinne Maria Theresia av Østerrike for over 200 år siden, om at obduksjon er obligatorisk for alle sykehusdødsfall i byen Graz. . Hans studie av over 70 000 av disse obduksjonsrapportene som spenner over krigsårene 1939-1945, førte til at Barnes konkluderte med at aterosklerose - den underliggende årsaken til hjertesykdom og hjerteinfarkt - ikke var forårsaket av kosthold og kolesterol, slik det var allment antatt, men i stedet ved hypotyreose. Kolesterolteorien om hjertesykdom forklares av nedgangen i forbruket av fet mat i krigsårene, hvor det var samtidig nedgang i tilfeller av hjerteinfarkt, og økningen av hjerteinfarkt etter krigen sammenfalt med gjenopprettet tilgjengelighet av fet mat. Barnes obduksjonsforskning viste imidlertid at i krigsårene da antallet dødsfall fra hjerteinfarkt falt, hadde pasientene som døde – hovedsakelig på grunn av tuberkulose – kraftig akselerert forekomst av aterosklerose. Barnes påpekte at de aller fleste patenter som hadde dødd ville ha dødd av et hjerteinfarkt like etter hvis infeksjonen ikke hadde drept dem først, og videre at pasientene i stor grad var hypotyreoide. Barnes konkluderte da med at hypothyreosepasienter både er mottakelig for infeksjon og åreforkalkning, og det er kun et spørsmål om omstendigheter som vil avgjøre hva som vil være dødelig først. Således kan nedgangen og tilbakegangen av hjerteinfarkt i løpet av og etter krigsårene tilskrives en økt forekomst av smittsomme sykdommer under krigen, og en kraftig nedgang etter krigen på grunn av tilgjengeligheten av antibiotika. Barnes gjennomførte også en flertiårsstudie av sine egne pasienter, som viste en 94 % reduksjon i frekvensen av hjerteinfarkt sammenlignet med Framingham Heart Study. Barnes konkluderte med at dette skyldtes den grundige screeningen for og effektiv behandling av hypotyreose blant pasientene hans, som i stor grad forhindret utviklingen av aterosklerose. Kreft Barnes hevdet at det var en sterk sammenheng mellom hypotyreose og kreft. Han refererte ofte til forskning som viser at svulstoverføringer hos mus ikke vil lykkes, med mindre skjoldbruskkjertelen til den mottakende musen fjernes først. Han påpekte også at gitt skjoldbruskkjertelens rolle i immunitet, burde det ikke være overraskende at redusert skjoldbruskkjertelfunksjon vil redusere kroppens evne til å bekjempe kreft. Barnes' obduksjonsforskning i Graz påvirket også hans syn på kreft, og han la merke til at spesifikke former for kreft eksploderte etter andre verdenskrig med introduksjonen av antibiotika. Spesielt: prostatakreft, lungekreft og kreft hos barn, alle hadde en økning på over 300 % per 1000 dødsfall fra 1930 til 1970 – som for det meste skjedde i 25-årsperioden etter krigen. Barnes konkluderte med at disse økningene skyldtes at hypothyreosepasienten nå levde lenge nok til å få kreft, mens de tidligere ikke overlevde infeksjonssykdommene. På samme måte som hjerteinfarkt, var mottakelighet for kreft og infeksjoner samtidig, og fjerning av det ene tillot det andre å manifestere seg. Barnes hevdet at kreftfrekvensen i klinikken hans var mindre enn 50 % av gjennomsnittet, og visse former for kreft, som lungekreft var totalt fraværende. Foruten hypotyreose, mente Barnes også at flerumettet fett forårsaket kreft. Han mente at flerumettet fett ikke engang var egnet for dyr, og at når sammenhengen mellom flerumettet fett og kreft endelig ble avslørt, ville det "få Watergate til å se ut som kirkekaffe". Depresjon og psykisk sykdom Barnes understreket at psykiske lidelser er assosiert med hypotyreose, spesielt i de mer alvorlige formene. Barnes fant at depresjon generelt var et vanlig symptom på hypotyreose, og var ofte reversibelt med skjoldbruskkjertelterapi. Han bemerket også at sesongdepresjon i de kalde månedene var en pekepinn på en skjoldbruskkjertelkomponent av depresjon, ettersom det kaldere været setter et høyere krav til skjoldbruskkjertelen for å øke stoffskiftet for å holde kroppen varm. Barnes var bekymret for at det kunne være pasienter i mentalinstitusjoner som faktisk var hypothyroide, men feil diagnostisert. Hypertensjon Barnes la også merke til at et stort antall pasienter med allerede eksisterende hypertensjon ville normaliseres etter skjoldbruskkjertelbehandling. Etter å ha gjennomgått journalene sine, anslo han at skjoldbruskkjertelbehandling var effektiv for å normalisere blodtrykket hos omtrent 85 % av hypertensjonspasientene hans. Leddgikt Etter Barnes erfaring, har praktisk talt alle pasienter med leddgikt hypotyreose. Barnes hevdet å ha enorm suksess med å behandle leddgikt med skjoldbruskkjertelterapi, spesielt i kombinasjon med Predsnison (5mg-10mg/dag). Dette førte til at Barnes konkluderte med at binyrene spiller en viktig rolle i utviklingen av leddgikt. Diabetes Etter mange års praksis innså Barnes også at selv om han hadde mange diabetespasienter, hadde han ikke sett praktisk talt en eneste diabetisk komplikasjon i sin praksis. Dette, sammen med hans tidligere forskning på hjertesykdom, fikk Barnes til å tro at 98% av diabetespasientene hadde samtidig hypotyreose. Og når hypotyreose hos diabetikere behandles riktig med tørket skjoldbruskkjertelekstrakt, forhindrer det åreforkalkning som fører til ulike komplikasjoner hos diabetikere. Hypoglykemi Barnes oppdaget at 95 % av pasientene hans som lider av hypoglykemi, ville normalisere seg etter riktig skjoldbruskkjertelbehandling. Barnes konkluderte med at ved hypotyreose er leveren treg og ikke i stand til å møte kravene til å konvertere glykogen til glukose når det er nødvendig, noe som får blodsukkeret til å falle. Ved å gjenopprette normalt stoffskifte i leveren med tilstrekkelig skjoldbruskkjertelhormon, var den deretter i stand til å normalisere blodsukkernivået på riktig måte. Migrene og annen hodepine Etter å ha behandlet en kollega for hypotyreose med tørket skjoldbruskkjertelekstrakt, ble Dr. Barnes positivt overrasket da medarbeiderens kroniske migrene bedret seg nesten helt. Dette overbeviste Dr. Barnes om at det var en sammenheng mellom hypotyreose og kronisk alvorlig hodepine inkludert migrene, og han fortsatte med å behandle mange pasienter på samme måte gjennom årene. Dr. Barnes hevdet en suksessrate på 95 % i behandling av pasienter som lider av kronisk hodepine med skjoldbruskkjertelterapi. Han antok at hevelsen som ofte oppstår ved hypotyreose sannsynligvis økte trykket inne i hodet, noe som førte til disse hodepinene. Mottakelighet for infeksjon Barnes bemerket at et vanlig trekk ved hypotyreose er en generell mottakelighet for infeksjon. Alle infeksjoner var mer fremtredende, inkludert: bihuleinfeksjoner, luftveisinfeksjoner, blæreinfeksjoner osv. Barnes fant at når pasienters hypotyreose ble korrigert, var motstanden deres betydelig økt og infeksjoner var langt mindre vanlige. Barnes hevdet å bruke antibiotika bare 1/10 så mye som andre leger på grunn av riktig behandling av hypotyreose i sin praksis. Menstruasjonsforstyrrelser og infertilitet Etter Barnes erfaring var praktisk talt alle menstruasjonsforstyrrelser relatert til hypotyreose, og ville gå over under skjoldbruskkjertelterapi. Den tidlige og sene starten av menstruasjonen ble også fremhevet av Barnes som symptomer på lav skjoldbruskkjertelfunksjon. Barnes hevdet en høy grad av suksess i å behandle infertile par med skjoldbruskkjertelterapi. Han hevdet at de fleste infertile kvinner ville bli fertile under skjoldbruskkjertelbehandling, men en liten del krevde også binyrestøtte, vanligvis i form av Prednison (5 mg/dag). Hudlidelser Barnes fant ut at mange hudsykdommer ville forsvinne med skjoldbruskkjertelterapi, inkludert: akne, tørr hud, psoriasis, eksem, hudkløe og skjellete hud. Barnes bemerket at hudsirkulasjonen ble redusert til så mye som 1/4 til 1/5 av det normale ved avansert hypotyreose. Med denne reduserte sirkulasjonen, er det en senket næring og en redusert fjerning av avfallsstoffer, noe som fører til redusert motstand og en lang rekke hudsykdommer. Graviditetstesting Karpefisk (Bitterling) ble funnet å reagere på hormoner i en gravid kvinnes urin, men dette arbeidet ble senere diskreditert. I 1932 rapporterte W. Fleischmann og S. Kann i et tysk tidsskrift for svangerskapsfysiologi [14] at hunnbitter, små karpelignende fisk, "viser en forstørrelse av eggleggeren etter injeksjon av et østrogenpreparat". Siden menneskelig graviditetsurin inneholder østrogen, tilsatte legene Aaron E. Kanter, Carl P. Bauer og Arthur H. Klawans fra University of Chicago en teskje urin fra en gravid kvinne i en bolle der en bitterling svømte. Dette eksperimentet ga eggleggingsforlengelse, som forventet ved resonnement fra de tidligere resultatene til Fleischmann. I 1935 rapporterte magasinet Time nasjonalt deres kunngjøring av denne potensielt nyttige nye testen for menneskelig graviditet, som da for tiden ble bestemt via kanin- og musetester. Men etter kunngjøringen fant Kanter et al. at urin fra ikke-gravide kvinner eller menn hadde samme effekt. Barnes var hovedforskeren, sammen med fødselslegene Kanter og Klawans, i et eksperiment rapportert i 1936. De forsøkte å fastslå kildeorganet til hvilken som helst ikke-gravid urinsubstans som forårsaket den samme bitre eggløsningsresponsen som Fleischmanns østrogene preparat. Barnes, et al., ekstraherte juice fra 14 forskjellige organer av syv arter (inkludert begge kjønn av mennesker) og utsatte bitterlinger for dem. Organet de fant ansvarlig var binyrebarken. The Barnes, et al., 1936, publisering i Science ble også rapportert i Time magazine. I 1938 bestemte Fleischmann og Kann at i tillegg til østrogen, kunne et spesifikt binyrehormon, kortikosteron, forårsake den observerte bitterling-eggløsningsreaksjonen. Denne ekstra ikke-gravidhormonreaksjonen gjorde at bitterling-testen ikke var nyttig for det opprinnelig annonserte formålet, selv om den åpnet døren for en undersøkelse av hvorfor kortikosteron er signifikant i urinen. Arv I de siste årene etablerte Dr. Barnes en ideell stiftelse for å fortsette arven etter forskningen hans: Broda O. Barnes Resarch MD, Research Foundation, Inc.. Leger som støtter Dr. Barnes filosofi inkluderer blant annet: Dr. Jeffery Dach, M.D. Dr. Mark Starr, M.D. Dr. David Brownstein, M.D. Dr. Michael Schachter, M.D Dr. Stephan Langer, M.D. Dr. Theresa Hertoghe, M.D. Dr. Thierry Hertoghe, M.D. Dr. Jacques Hertoghe, M.D.

Skrevet av Craig Gustafson, Integrative Medicine: A Clinician's Journal (IMCJ) Originalspråk: Engelsk E. Denis Wilson, MD, var den første behandleren som brukte forsinket frigjøring av T3 skjoldbruskkjertelhormon. I 20 år har han behandlet mer enn 5000 pasienter med T3 og lært opp mer enn 1000 leger i hvordan man bruker T3 for å forbedre helsen til pasienter med lav skjoldbruskkjertelfunksjon og lav kroppstemperatur, som har normale blodprøver. Han er forfatteren av Evidence-Based Approach to Restoring Thyroid Health.(1) Integrative Medicine: A Clinician's Journal (IMCJ): Hva var det som opprinnelig trakk din oppmerksomhet mot problemer med skjoldbruskkjertelen og metabolisme? Dr. Wilson: En pasient kom til kontoret mitt og hun hadde med seg en bok og hun syntes at jeg skulle lese den. Det ble kalt "Hypothyroidism: The Unsuspected Illness", av Broda Barnes, MD(2). I boken forklarer han viktigheten av å bruke kroppstemperatur som en guide for å evaluere skjoldbruskkjertelens funksjon. Jeg ble fascinert av både det og hans foreslåtte behandling med å bruke tørket skjoldbruskkjertelekstrakt som en empirisk behandling for å normalisere kroppstemperaturen. Selv om jeg ikke leste boken med en gang, leste jeg den til slutt og bestemte meg for å prøve hans tilnærming hos noen av pasientene mine. Til min overraskelse ble noen av disse menneskene 100 % bedre. Dette var veldig opplysende for meg, fordi i henhold til opplæringen min på medisinstudiet, var det ikke meningen at det skulle skje. Disse menneskene hadde normale skjoldbruskkjertelblodprøver, og det betydde visstnok at de ikke kunne dra nytte av skjoldbruskkjertelhormonbehandling. Disse menneskene ble ikke bare litt bedre; de ble helt bra. Det fungerte ikke for alle pasientene jeg prøvde det med, men det fungerte i omtrent 60 % av tilfellene. Jeg så på de andre 40 % og lurte på hvordan man kunne hjelpe dem også. Det kunne være at de ikke hadde problemer med skjoldbruskkjertelen, eller kanskje den spesielle behandlingen jeg brukte ikke egentlig fanget opp problemet deres. Mens jeg prøvde å tenke på andre måter å øke bedringen på, innså jeg at T4 blir omdannet til T3. Det viser seg at dette trinnet er veldig viktig. Jeg tenkte at kanskje disse pasientene har et problem med konvertering av T4 til T3. Så jeg begynte å gi noen av disse pasientene – som ikke hadde respondert på den tidligere behandlingen – T3 direkte. Og det funket. Det var slik det hele startet. IMCJ: Før det, hadde du møtt mange skjoldbruskkjertelpasienter? Dr. Wilson: Egentlig ikke. Jeg var mer involvert i primærhelsetjenesten, men da jeg begynte å se denne typen resultater, var reaksjonen jeg fikk: "Hvis dette ikke er sant, er kanskje ingenting de lærte meg på medisinstudiet sant." Bruken av blodprøver for å styre skjoldbruskkjertelterapi er et av de mest dogmatisk underviste prinsippene i medisinske studier. De oppførte seg som om blodprøvene er helt avgjørende for å håndtere skjoldbruskkjertelhelsen. Det var virkelig en øyeåpner for meg fordi dette ikke var sant. Da tenkte jeg: "Hvis det ikke er sant, så er kanskje ingenting sant." Det perspektivet åpner virkelig mulighetene for forskjellige ting vi kan prøve for å hjelpe folk til å bli bedre. Det var da jeg virkelig begynte å dykke nedi det. Når pasientene blir friske, er det knapt noe mer dramatisk enn en hypothyreotisk pasients respons på skjoldbruskkjertelterapi. En ting jeg har forstått i løpet av årene er at formålet med skjoldbruskkjertelhormoner er å gå inn i cellekjernen, danne transkripsjonelle komplekser og diktere hastigheten som DNA transkriberes med. Det dikterer faktisk hvor fort vi lever. Det er egentlig det metabolisme er. Det er hvor fort vi lever, som styres av skjoldbruskkjertelen. Når en person spør meg hva skjoldbruskkjertelen kan påvirke, svarer jeg: "Skjoldbruskkjertelen påvirker egentlig bare de cellene som har DNA." Med andre ord, det påvirker hver celle i hele kroppen. Da jeg så de dyptgripende konsekvensene en normal kroppstemperatur kan ha på folk, begynte jeg stort sett utelukkende å gjøre det på denne måten. IMCJ: Hva er noen av de hyppigere symptomene som indikerer for deg at det kan være skjoldbruskkjerteldysfunksjon? Dr. Wilson: Gjerne tretthet, kronisk tretthet og hodepine – migrenehodepine. En stor prosentandel av pasienter med migrene har lav kroppstemperatur, og jeg har sett ved så mange tilfeller når de får temperaturen korrigert, at migrenen noen ganger forsvinner helt. Irritabilitet, væskeretensjon, angst, panikkanfall, PMS, hårtap, depresjon, dårlig hukommelse og konsentrasjon, nedsatt sexlyst, usunne negler, lav ambisjon og motivasjon, forstoppelse, lett vektøkning, irritabel tarm, tørr hud, tørt hår, søvnløshet og til og med noen ting som folk normalt ikke ville forvente, som astma. Selv astma, elveblest og allergier kan noen ganger reagere på normalisering av lav kroppstemperatur. Karpaltunnelsyndrom og tilstander forårsaket av væskeretensjon - det er et enormt antall ting. Noen av mine favoritter å behandle er definitivt migrene, PMS og panikkanfall. Panikkanfall og angstsymptomer er svært ødeleggende, og de reagerer tydelig på normalisering av temperaturen. Det er det som gjør dette så morsomt å ta opp. Det er ikke mange gode løsninger der ute. IMCJ: I mange av disse tilfellene er vippepunktsmarkøren lav kroppstemperatur? Dr. Wilson: Jeg vil si i alle tilfeller, ja. Det er ikke mulig for en person å ha symptomer på hypothyreose med mindre de har lav kroppstemperatur. De kan ha unormale blodprøver og normal temperatur, og de vil fortsatt føle seg bra, men den eneste måten du kan få disse symptomene ved hypotyreose er ved å ha lav temperatur. IMCJ: Er bredden av symptomatologien et direkte resultat av den dysfunksjonelle skjoldbruskkjertelen eller forårsaker den lave kroppstemperaturen i seg selv sekundær symptomatologi? Dr. Wilson: Jeg tror at det er selve temperaturen som forårsaker symptomatologien fordi korrelasjonen er så fullstendig. Min favoritteori har å gjøre med enzymene vi snakket om, transkripsjonen av DNA i kjernen, og at når DNA blir transkribert, lager det proteiner og enzymer og strukturelle elementer. Disse enzymene er nøkkelen til enhver kjemisk reaksjon i kroppen, og hastigheten som disse reaksjonene finner sted med og effekten av disse reaksjonene avhenger av enzymene. Hele formålet med et enzym er å hjelpe en reaksjon med å finne sted ved en rimelig temperatur, som kroppstemperatur, når den ikke ville funnet sted ved den temperaturen uten den. Uten et enzym kan denne reaksjonen ikke finne sted ved mindre enn 104,4 °C eller noe sånt. Med enzymet kan reaksjonen skje ved en rimelig temperatur eller en biologisk temperatur. La oss si det slik: Det er kjent at disse enzymene avhenger av formen deres for deres aktivitet. Konformasjonen, eller formen til disse enzymene, er det som bringer reagerende molekyler i nærheten til å reagere. Hvis disse enzymene er for varme, er de for løse. Er de for kalde, er de for tette. Hvis de har akkurat riktig temperatur, så har de akkurat riktig form. En endring i temperaturen kan ha stor innvirkning på hastigheten til disse kjemiske reaksjonene. IMCJ: Hvordan påvirker det å være "for stram", formen til et enzym? Dr. Wilson: Et enzym er en streng av aminosyrer og det spoler seg sammen på grunn av de elektrostatiske ladningene til atomene som danner en form. Den formen genererer aktive steder der ett aktivt sted kan gripe ett substrat og et annet aktivt sted kan gripe et annet substrat, og så, når disse substratene blir grepet, kan enzymet endre sin konformasjon og bringe de reaktive artene i umiddelbar nærhet slik at de kan reagere. Alt dette avhenger av temperatur, så det jeg mener med "for stramt" - det er som en gammeldags telefonledning. Noen ganger blir de flokete som en knute. Hvis du løfter opp mottakeren, løsner ledningen seg, og når du henger den opp igjen, vrir ledningen seg opp på seg selv igjen. Det er det jeg mener med "stram". Hvis ledningen ikke floker seg inn i seg selv i det hele tatt, er den for løs og den fungerer ikke riktig. Hvis den er for vridd opp i seg selv, så er det for stramt og det går heller ikke. Du vil at enzymet skal ha akkurat riktig form, og det avhenger av temperaturen. IMCJ: Hvorfor er de konvensjonelle metodene for behandling av hypothyroide pasienter ineffektive for å løse disse tilfellene? Dr. Wilson: Det er fordi den konvensjonelle tilnærmingen er å tenke at skjoldbruskkjertelens funksjon – eller tilstrekkeligheten av skjoldbruskkjertelen – avhenger av blodprøver. Helt siden det thyroideastimulerende hormonet, eller TSH-testen ble oppdaget, eller til og med siden de oppdaget at T4-hormonet omdannes til T3, ble det gjort en antagelse. Hvis du var den som oppdaget at T4 er et råhormon som omdannes til T3 og at T3 faktisk er den aktive formen for skjoldbruskkjertelhormon, kan du i det øyeblikket trekke en av to konklusjoner. Du kan si: "Wow, T4 blir omdannet til T3 og T3 er faktisk det aktive hormonet. Vi burde egentlig ikke fokusere så mye på T4. Vi bør fokusere mer på T3 og effektene av T3 for å se om den interaksjonen er tilstrekkelig – å oppnå det vi vil at den skal oppnå.» Det er én konklusjon. Den andre konklusjonen du kan trekke er, "T3 er det aktive hormonet, og siden kroppen konverterer T4 til T3 automatisk i kroppens celler, trenger vi ikke å bekymre oss for det fordi det skjer automatisk. Det eneste vi trenger å bekymre oss for er å sikre at det er tilstrekkelig T4-produksjon eller -tilførsel i blodstrømmen." Dette er 2 rimelige konklusjoner med svært forskjellige utfall. De siste 50 årene har den siste av de 2 konklusjonene vært benyttet. I løpet av de siste 10 årene støtter forskning ideen om at regulering av omdannelsen av T4 til T3 skjer intracellulært og det kan endre seg dramatisk under forskjellige omstendigheter. Denne konverteringen måles ikke ved en TSH-test. TSH-testen er ikke en pålitelig indikator på skjoldkjertelstatus fordi TSH kan være normal og en person fortsatt kan ha hypotyreose i cellene. Det har vært omfattende forskning de siste 10 årene, spesielt for å underbygge det. T4 til T3-konverteringen kan endres under en rekke sykdomstilstander. Studier av 25 forskjellige sykdommer viser at effekten av T4 til T3-konvertering kan svekkes eller kan påvirkes av disse forskjellige sykdomstilstandene. I disse sykdomstilstandene er ikke TSH en pålitelig indikator for skjoldkjertelstatus. Det er et langt svar, men det korte svaret er dette: Du spurte meg hvorfor den konvensjonelle tilnærmingen til skjoldbruskkjertelbehandling ikke er veldig effektiv, og jeg ville bare si: "Fordi de måler feil ting." Skjoldkjertelblodprøver måler ikke kroppstemperatur. Ved å bruke blodprøver, hvis 100 personer kommer inn med hypothyreosesymptomer og disse personene blir behandlet basert på blodprøvene deres, vil hypothyreosen til 5 % oppdages på blodprøven. Av de 5 % med sykdom identifisert av blodprøven, vil sannsynligvis bare 50 % av dem bli bedre med konvensjonell skjoldkjerteltilnærming. Det er fordi bare 5 personer - av 100 som har lav kroppstemperatur som kan håndteres effektivt med behandling - kommer til å gi unormale blodprøver. Hvis du prøver å få dem bedre ved kun å prøve å normalisere blodprøvene deres, vil det sannsynligvis bare fungere 50 % av tiden. Så det blir bare rundt 2,5 personer av 100 som administreres effektivt. På den annen side, hvis du tar de 100 personene med hypothyreosesymptomer, vil du finne at hver og en av dem har lav kroppstemperatur. Hvis du skulle behandle temperaturen deres, kommer 80 % til 90 % av disse personenes temperatur til bli normal. For disse 80 % til 90 % vil symptomene deres dramatisk forbedres, om ikke forsvinne helt. IMCJ: Så kjernen i saken er at for at omdannelsen av T4 til T3 er avhengig av et enzym, er det omstendigheter – inkludert omgivelsestemperatur i kroppen – som vil påvirke enzymets evne til å fungere eller dets funksjonelle effektivitet. Det er det den "konvensjonelle" tilnærmingen mangler. Dr. Wilson: Det er helt riktig. Hvis kroppen fungerte automatisk og alltid tok vare på seg selv, ville det ikke være noen sykdom. Men det finnes sykdom. Det finnes alle slags sykdommer. Alle slags ting kan gå galt med kroppen og med alle aspekter av kroppen. Jeg begynner faktisk å være av den oppfatning at alt som skjer i kroppen kan gå dårlig. Alt som kan gå galt vil gå galt i noen, et sted, på et eller annet tidspunkt, av en eller annen grunn. Hvis du ser inn i de kjemiske banene til menneskekroppen, vil du se at det finnes Addisons sykdom, og det finnes Cushings, og det er forskjellige sykdommer som vi markerer basert på hvordan det står til i de kjemiske banene. En veldig enkel måte å finne opp en ny tilstand eller ny sykdom på er å finne et sted i en biokjemisk bane der en funksjonssvikt ikke har blitt navngitt ennå, og bare navngi den. Det kommer til å være noen som vil ha et problem i denne aktuelle delen til slutt. Dejodinase-enzymet er avhengig av selen, og sink er også viktig. Hvis du har selenmangel, går T4 til T3-konverteringen ned. Hvis du øker selen hos disse pasientene, går T3-nivåene opp. Det er tydelig at funksjonen til det enzymet er variabel under forskjellige forhold. Dette er et veldig viktig poeng. Mange av de viktige banene i kroppen er under regulering. Det er slik vi opprettholder homeostase og normal funksjon av kroppen. Det er noe som kalles ubiquitin-proteasombanen. Måten dette systemet fungerer på er at nøkkelenzymer i forskjellige veier er under regulering. Når kroppen ønsker å bremse den bestemte banen, nedregulerer eller øker den ødeleggelsen av det nøkkelenzymet. Hvis den vil at banen skal øke hastigheten, vil den redusere ødeleggelsen av det nøkkelenzymet, slik at banen kan øke hastigheten eller øke igjen. Det fascinerende med dejodinase-enzymer er at forskere har sett på de tingene som øker nedreguleringen av dette enzymet. Hvilke ting forkorter halveringstiden til dette enzymet? T4 eller tyroksin er en av tingene og den andre er revers T3. Selvfølgelig vil konvensjonelle leger og alternative leger, selv leger som behandler lav kroppstemperatur empirisk i møte med normale blodprøver, ofte bruke tørket skjoldbruskkjertelekstrakt (NDT). Tørket skjoldbruskkjertelhormon inneholder T4 og antagelig bruker de skjoldbruskkjertelhormon fordi de tenker at selv om blodprøvene er normale, får personen ikke nok skjoldbruskkjertelstimulering av cellen. De forsøker å hjelpe pasienten ved å gi pasienten mer skjoldbruskhormon i form av tørket skjoldbruskkjertelhormonekstrakt. Tørket skjoldbruskkjertelhormonekstrakt inneholder T4, som kan nedregulere det konverterende enzymet betydelig. Mange av pasientene som blir behandlet med Synthroid, eller NDT, forbedrer seg faktisk ikke så mye som vi håpet de ville. Noen ganger blir de faktisk verre. Det er fordi T4 i NDT kan nedregulere enzymet. Når det enzymet nedreguleres, blir T4 omdannet til reversert T3 og både T4 og revers T3 nedregulerer det enzymet. Her håper vi å hjelpe personens skjoldbruskkjertelfysiologi og hjelpe dem å dra nytte av mer skjoldbruskkjertelstimulering av cellen – i håp om at vi skal forbedre T4 til T3-konverteringen deres – og noen ganger undertrykker vi faktisk utilsiktet T4 til T3-konverteringen og undertrykker skjoldbruskkjertelen. hormonstimulering. Dermed får vi ikke den fremgangen vi ser etter. Vi gir dem NDT, og vi får ikke opp temperaturen. Jeg vil oppfordre leger, hvis de bruker NDT, til å få pasienten til å overvåke temperaturen sin for å være sikker på at den går opp. Hvis temperaturen ikke går opp på NDT, kan det være en god grunn til det, og det kan hende at det ikke fungerer særlig bra for pasienten. IMCJ: Vil folk som drar nytte av denne terapien ende opp med å måtte fortsette med den for alltid? Er dette noe som har en bestemt behandlingsvarighet eller er det mer en situasjon hvor man må se an for hver enkelt? Dr. Wilson: Det avhenger definitivt av hvert enkelt individ. Vanligvis blir ikke T3 tatt for resten av livet. Det er forskjellige problemer, som jeg vil ta opp om et straks, men problemet med konverteringssvikt – forbedring av T4 til T3-konvertering – er noe som normalt kan korrigeres i løpet av måneder. Ofte er varigheten 2 til 3 måneder, kanskje 6, kanskje 8, men det er absolutt reversibelt i den grad at folk ikke trenger å fortsette med denne behandlingen hele livet. Jeg liker å dele skjoldbruskkjertelhormonsystemet i 3 forskjellige rom. Det ene er tilførsel av skjoldkjertelhormon. Det andre er hormonkonvertering og utnyttelse. Og det tredje er uttrykk for skjoldkjertelhormon. Historisk eller konvensjonelt har vår medisinske virksomhet håpet at de kunne måle, forutsi og administrere skjoldkjertelhormonuttrykk utelukkende basert på hormontilførsel. Vi tenkte at hvis vi bare gir en person nok skjoldbruskkjertelhormon til å normalisere deres TSH, så vil skjoldbruskkjertelhormonuttrykket ta seg av seg selv og den personen vil ha det bra. Min mening er at man ikke kan måle skjoldkjertelhormonuttrykk med en blodprøve. Tilførsel av skjoldbruskkjertelhormon måles med en blodprøve for skjoldbruskkjertelhormon. TSH er et av flere mål på skjoldbruskhormontilførsel, men kroppstemperaturen er det beste målet, siden det er et eksakt mål på skjoldbruskhormonuttrykk. Når jeg sier at det er et eksakt mål, mener jeg at hele hensikten med skjoldbruskkjertelen er å bestemme hvor raskt kroppen vår lever og hvor raskt den fungerer. Det er akkurat det et termometer er. Et termometer er bokstavelig talt et speedometer. Jo høyere kinetisk energi til molekylene i luften er, jo varmere er det ute. Ettersom et termometer faktisk måler hastigheten til molekylene i luften, måler det også hastigheten til molekylene i kroppen vår. Når du måler temperatur, måler du faktisk hvor raskt de kjemiske reaksjonene finner sted i kroppen. Hvis en person har en normal TSH—de har en normal tilførsel—og de har en lav temperatur, som er lavt uttrykk, for meg, som logisk sett tyder på at de har et problem med omdannelse og utnyttelse. Hvis en person har hypotyreose, har hatt en skjoldbruskkjertelektomi og har et problem med tilførsel av skjoldbruskkjertelhormon, så ja, de kommer til å trenge skjoldbruskkjertelmedisin resten av livet. Uten en skjoldbruskkjertel, vil de trenge skjoldbruskkjertelhormon for å produsere forsyning. Selv folk som har anstendig forsyning kan fortsatt ha et konverteringsproblem. De kan fortsatt ha lav temperatur selv om de har normal TSH eller til og med lav TSH. De kan faktisk være hypertyreote og fortsatt ha symptomer på hypotyreose fordi temperaturen deres er for lav. Det er fordi de har et konverteringsproblem. Uansett, for å svare på spørsmålet ditt, er konverteringsproblemet det som er reversibelt. For konvertering kan du ta dem av Synthroid og du kan ta dem av NDT og du kan gi dem urter og næringsstoffer for å støtte konverteringen av T4 til T3, og du kan gi dem T3 direkte hvis de trenger det. Så det er noen ting du kan gjøre for å støtte konvertering av skjoldbruskkjertelhormon. Hvis du lykkes, ved at du vil være i stand til å få temperaturen opp til normalen, kan du mange ganger avvenne dem fra T3 og kanskje sette dem tilbake på Synthroid eller NDT. På det tidspunktet kan de være i stand til å opprettholde en normal temperatur. Med den medisinen kan de være i stand til å opprettholde en normal temperatur på ubestemt tid – eller kanskje om 5 år, 10 år får de et nytt tilbakefall og trenger en ny justering. IMCJ: Ved å få opp kroppstemperaturen skaper en pasient forhåpentligvis dette enzymet i riktig geometri for å opprettholde det på egen hånd? Dr Wilson: Ja. Det er bare spekulasjoner hvorfor folk har en tendens til å bli bedre og ser ut til å føle seg bedre. Min følelse er at det er et par måter å løse dette konverteringsproblemet på. Den ene er med urter og ernæring. Hvis du støtter enzymet og kroppen ordentlig, vil kanskje enzymet begynne å fungere bedre og omdannelsen forbedres og temperaturen går opp. Selv uten å avvenne Synthroid eller Armour/NDT, er noen ganger livsstils-, ernærings- og urtestøtte nok til å forbedre konverteringen til det punktet at de er i stand til å ha normal temperatur og føle seg vel. Det er noen ganger en god løsning, og tilsynelatende har du nettopp støttet det konverterende enzymet. På den annen side vil noen mennesker trenge å få skjoldbruskkjertelhormonbanene renset ut. Noen ganger blir folk ikke bedre før du avvenner dem fra Synthroid og NDT og erstatter en stund med T3 alene. Når du gir noen T3 alene, går deres TSH og T4 ned og deres revers T3 synker. Vi har allerede snakket om hvor sterkt T4 og revers T3 kan nedregulere det konverterende enzymet. Disse kan redusere halveringstiden til det konverterende enzymet fra 40 minutter ned til 20 minutter eller med andre ord 50 %, så det kan være dramatisk. Hva hvis, ved å redusere T4 og revers T3, at den nedreguleringen ble lindret og redusert til det punktet at dejodinase-enzymet kunne oppregulere igjen? Nok til å øke til det punktet at det kunne gjenopprette bedre T4 til T3-konvertering? Noen undersøkelser tyder på at det kan være et genetisk kodingsproblem for dejodinase-enzymet hos noen mennesker, men jeg tror at selv med normal koding av deiodinase-enzymet, kan dejodinase-enzymet "sette seg fast" under perioder med stress. Og under perioder med stress går konverteringen av T4 til T3 ned. Dette er velkjent - over flere tiår. Når det skjer, går revers T3 opp. Igjen, T4 og revers T3 kan undertrykke dejodinase-enzymet ytterligere, så jeg føler at denne situasjonen kan sette opp en vedvarende svekkelse eller undertrykkelse av dejodinase-enzymet til det punktet at personen kommer til å ha vanskeligheter med å opprettholde en normal temperatur. IMCJ: Så er det noen direkte bevis på dette tidspunktet at stresshormonet, kortisol, forstyrrer prosessen direkte? Dr Wilson: Ja. Kortisol har vist seg å direkte hemme konverteringen av T4 til T3. En annen ting: Jeg vil gjøre det tydelig at jeg ikke mener revers T3 på en blodprøve. Jeg sier ikke at måling av revers T3 i en blodprøve kommer til å være nyttig i det hele tatt, fordi jeg ikke har funnet det nyttig. Jeg har ikke funnet det å være prediktivt eller pålitelig. Noen mennesker med lavere revers T3-nivåer har fortsatt lav kroppstemperatur. Du kan ha en person med lav TSH, som får dem til å se ut som om de er hypertyreoide, og så har de en høy total T3, noe som får dem til å se ut som - om noe - at de lager mye eller for mye T3, og de kan ha en lav revers T3, som får dem til å se ut som om noen som konverterer T4 til T3 veldig bra. De kan fortsatt ha lav temperatur uansett hva blodprøvene sier. Jeg tror fortsatt at de kan ha svekket konvertering på cellenivå, som er usynlig på blodprøven. Blodprøvene måler ikke hva som skjer inne i cellen. De måler bare det som flyter rundt i blodstrømmen. IMCJ: For å avslutte, når du snakker på Restorative Medicine Conference i oktober, hva mer kommer folk til å lære av presentasjonen din? Dr. Wilson: Jeg vil snakke om detaljene ved ernærings- og urtestøtten. Jeg vil snakke om detaljene ved T3-terapi og hvordan man overvåker og håndterer pasienter. I utgangspunktet vil de lære hvordan de kan normalisere folks kroppstemperatur på en måte som vil hjelpe pasienter å komme seg etter symptomene og forhåpentligvis forbli bedre selv etter at symptomene har avtatt. For mer informasjon om 2015 Restorative Medicine Conference, vennligst besøk http://www.restorativemedicine.org/. Referanser 1. Wilson ED. Evidence-based Approach to Restoring Thyroid Health. Lady Lake, FL: Muskeegee Medical Publishing Company; 2014. [Google Scholar] 2. Barnes B. Hypothyroidism: The Unsuspected Illness. New York, NY: Harper; 1976. [Google Scholar]

Skrevet av Dr. John C. Lowe, MA, DC, forskningsdirektør, Fibromyalgiforskningsstiftelsen, 20. august 2010 Originalspråk: Engelsk Kasusrapporten vi presenterer her ble opprinnelig publisert i 1995. Kasusstudien var ikke blindet, men den var svært systematisk. Tre klinikere (en nevropsykiater; en fysioterapeut; og meg selv, en kiropraktisk lege) som jobbet ved våre separate kliniske praksiser på forskjellige steder, evaluerte pasienten ved å bruke objektive mål. Dataene som jeg presenterte i rapporten til denne kasusrapporten for femten år siden, og igjen nå, ble samlet inn av de tre uavhengige klinikerne som hver jobbet samtidig med pasienten. Dette systematiske enkelttilfellet viser tre bemerkelsesverdige trekk ved pasienten: For det første var hun hypothyroid; for det andre møtte hun American College of Rheumatology-kriteriene for fibromyalgi; og for det tredje oppfylte hun ikke lenger disse kriteriene og ble helt frisk da vi satt henne på T3-behandling etter at T4 og NDT ikke hadde vært til nytte for henne. Det er verdt å understreke at pasienten fortsatte å oppfylle kriteriene for fibromyalgi ved behandling med T4 (Synthroid) og deretter med tørket skjoldbruskkjertelekstrakt (Armour). Men hun kom seg raskt og dramatisk – oppfylte ikke lenger kriteriene for fibromyalgi – da vi endret behandlingen hennes til vanlig T3 (Cytomel) med hennes daglige dose godt innenfor det fysiologiske området. Jeg ba om at Thyroid Science publiserer denne saksrapporten på nytt av to grunner: For det første har mange mennesker bedt om å få kopier av den originale saksrapporten. For å få opptrykk måtte disse pasientene og klinikerne kontakte kontoret mitt. Årsaken er at oppgaven ikke lenger er tilgjengelig på nett eller i et tilgjengelig tidsskrift. I 1996 solgte McDowell Publishing Company, LLC, som eide tidsskriftet som først publiserte rapporten, tidsskriftet til Haworth Medical Press. Sistnevnte utgiver gjorde imidlertid ikke journalutgaven tilgjengelig som case-rapporten var publisert i. Thyroid Sciences "åpen tilgang" republiseringen av rapporten gjør den nå evig tilgjengelig for alle som anser innholdet av interesse. Min andre grunn til å be om at Thyroid Science publiserer rapporten på nytt, er den fullstendige tabben til fibromyalgiforskere generelt når det gjelder å åpne øynene for en åpenbar sannhet: at utilstrekkelig regulering av skjoldbruskkjertelhormon er den viktigste underliggende mekanismen til de fleste pasienter med såkalt fibromyalgi. At jeg sier at dette er en åpenbar sannhet betyr ikke at alle tilfeller av fibromyalgi lett kan løses ved å behandle pasienten med riktig form og dosering av skjoldbruskkjertelhormon. Som min kollega David Derry, MD, for lenge siden påpekte i British Journal of Medicine, fører mange år med ubehandlet eller underbehandlet hypotyreose til at de fleste pasienter får sekundære, tertiære og andre helsekomplikasjoner som også må løsnes fra den utvidede kliniske knuten som belaster pasientene ytterligere. At en pasients fibromyalgi er langvarig betyr vanligvis at total bedring er en mer komplisert prosess. Uansett viser "deductively formulated theory" (den matematiske fysikerens seiersverktøy som er fraværende i det intellektuelle armamentariumet til fibromyalgi-etablissementet) utvetydig at den viktigste underliggende mekanismen for fibromyalgi er for lite regulering av tyreoideahormon. Den utilstrekkelige skjoldbruskkjertelhypotesen står for praktisk talt alle objektive bevis vi har på fibromyalgi. Å ignorere dette faktum forsaker fibromyalgipasienter over hele verden, men det bringer inn penger fra kjøp av ineffektive og potensielt skadelige "fibromyalgimedisiner" som Lyrica og Cymbalta. Hvorfor ignorerer fibromyalgiforskere generelt det åpenbare? Gjennom mer enn to tiår med engasjement i dette feltet, har jeg lært en liste over uanstendige grunner: fordommer mot muligheten for en forårsakende skjoldbruskkjertelforbindelse, uvitenhet om grunnleggende og klinisk tyreoidologi, egoistisk jakt på mislykkede teorier og korrupsjon gjennom aksept av dømmekraftpåvirkende tilskudd og andre fordeler fra Big Pharma for å utvikle medisiner for fibromyalgi som i beste fall er palliative og i verste fall skadelige. Til tross for at mange fremtredende fibromyalgiforskere hevder å forfølge de(n) underliggende mekanismen(e) til det vi kaller fibromyalgi, ser de i alt annet enn riktig retning. Men mens forskerne har brukt flere tiår på å se i feil retning, har utallige fibromyalgipasienter – slik som kvinnen jeg beskriver i saksrapporten – fått tilbake helsen sin fullstendig ved intelligent bruk av skjoldbruskkjertelhormon som en del av et omfattende program for metabolsk rehabilitering. Mange har oppnådd dette ved å ta helsehjelp i egne hender, mens andre har fått hjelp av opplyste og samarbeidende klinikere. Min venn og kollega Richard L. Garrison, MD, for eksempel, med T3-terapi og andre assertive skjoldbruskkjertelterapier, hjalp utallige fibromyalgipasienter til å gjenopprette god helse. Dette gjorde flere (sjalu) leger rasende som hadde gitt pasientene kvakksalverdiagnoser på psykiatriske lidelser. Dr. Garrison ble brutalt straffet for sin forbrytelse med å være vitenskapelig, humanitær og effektiv overfor pasienter. Men e-poster jeg fortsatt mottar rundt 3 år etter hans død, forteller meg at for hver lege som avskyr hans kliniske suksesser med fibromyalgipasienter, blir det i det minste matchet av restituerte pasienter som fortsatt setter pris på ham for å ha satt dem i stand til å gjenopprette god helse. Jeg publiserer denne rapporten fra 1995 på nytt med sorg i hjertet over forfølgelsen av modige leger som Dr. Richard L. Garrison som hjalp så mange pasienter som lider, med intelligent bruk av skjoldbruskkjertelhormon. Min sorg er imidlertid enda dypere over de millioner av fibromyalgipasienter som i dag blir feilbehandlet for profitt med Big Pharmas legemidler. Som kollegene mine og jeg viste for mange år siden (og kjennetegnet ved saken vi publiserer på nytt i dag i Thyroid Science), er den fortsatte lidelsen til de fleste av disse menneskene unngåelig. Men dessverre lever vi nå i en verden der legemiddelfirmaer og forskere de finansierer, tjener stadig mer penger på å bruke lidelsene til andre mennesker. Jeg synes det til tider er mer enn vanskelig å leve med bevisstheten om at millioner av fibromyalgipasienter bruker livet på å lide unødvendig. Men jeg finner litt trøst i en berømt uttalelse fra fysikeren Max Planck, grunnleggeren av kvanteteorien: «En ny vitenskapelig sannhet seirer ikke ved å overbevise motstanderne og få dem til å se lyset, men snarere fordi motstanderne til slutt dør, og en ny generasjon vokser opp med det." Og heldigvis ser det ut til at en ny generasjon er i ferd med å spire innen fibromyalgi. På dette tidspunktet gjennomfører Ian R. Carroll, MD ved Stanford University School of Medicine en studie om T3 for fibromyalgipasienter. Tittelen på studien hans er "T3 for fibromyalgi: en pilot-dobbeltblindet ikke-randomisert klinisk undersøkelse." Jeg har foreløpig ingen anelse om hvordan denne studien vil utfolde seg. Ingen forskerteam jeg er klar over andre enn mitt har omfattende forskning og klinisk erfaring med å behandle fibromyalgipasienter effektivt med T3. Men Dr. Carroll var uvitende om forskerteamet mitt og arbeidet vårt før nå nylig, da jeg fikk vite om studien hans og sendte ham en kopi av boken min The Metabolic Treatment of Fibromyalgia. Ettersom pilotstudien hans nærmer seg slutten, har han og jeg akkurat begynt å korrespondere. Uten hensikt om ondskap, men bare med håp om å se lindring av utallige og unødvendige menneskelige lidelser, er jeg utålmodig etter bortgangen til den generasjonen av lukkede fibromyalgiforskere. Snart håper jeg å se en ny og opplyst generasjon av forskere og klinikere som nekter å tildele etiketten "fibromyalgi" til personer med kronisk utbredt smerte og rett og slett behandler dem effektivt for deres hypotyreose eller skjoldkjertelhormonresistens. I mellomtiden, hvis saken vi publiserer på nytt i dag fører til bare én pasients smertelindring i morgen, vil jeg være glad for at jeg skrev rapporten for femten år siden.